Begründungspflicht bei Kinderabzug

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2026.00043

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil

vom

30. Mai 2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Mit Verfügung vom 16. Oktober 2025 setzte die

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

, den Anspruch von

X.___

, geboren 1980, auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022

definitiv auf Fr. 195.60

fest

, wobei sich i

m Vergleich

zur

vorausgegangenen provisorischen Festsetzung

der Prämienverbilligung

für das betreffende Jahr

auf Fr. 1'908.60 (vgl.

Mitteilung vom 12. August 2022;

Urk. 6/9) ein Rückforderungsbetrag von Fr. 1'713.-- ergab (Urk. 6/40).

Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 30. Oktober 2025

, ergänzt am 2. Januar 2026

Einsprache (Urk. 6/41

, Urk. 6/45

). Mit dem

Einspracheentscheid

vom 5. Februar 2026 wies die

Sozialversicherungs

anstalt

die Einsprache ab (Urk. 6/46 = Urk. 2).

X.___

erhob mit Eingabe vom 10. Februar 2026 Beschwerde gegen den

Einspracheentscheid

vom 5. Februar 202

6

mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Neufestsetzung des Anspruchs auf individuelle Prämienverbilligung

für das Jahr 2022

, dies unter Berück

sichtigung eines Abzuges für

ihre

Kinder (Urk. 1). Die

Sozialversicherungs

an

stalt

beantragte mit ihrer Vernehmlassung vom 21. Mai 2026 die Rückweisung der Sache an sie zwecks Vornahme der noch nötigen Abklärungen

und zur vollständigen Begründung des

Einspracheentscheides

(Urk. 5). Davon wurde der Beschwerdeführerin am 26. Mai 2026 Kenntnis gegeben (Urk. 7).

Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der

Beschwerde

in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1

des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht

;

GSVGer

).

2.1

2.1.1

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)

gewähren die

Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien

verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus

set

zungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die

aktuellsten

Ein

kommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver

sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien

verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.

2.1.2

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defi

nitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien

verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der

aktuellsten

, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurück

liegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die

aktuellste

Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuerer

klärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestim

mungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive

Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämien

verbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der ver

sicher

ten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

2.1.3

Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt.

Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zuge

lassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privat

vermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemein

nüt

zige Organisationen (§ 5 Abs. 1

lit

. a-c EG KVG); ferner sind 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1

lit

. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzel

heiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).

2.1.4

Gemäss §

20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§

22 Abs.

1 EG KVG). Die

Erheblichkeitsgrenze

wird durch den Regierungsrat festgelegt (§

22 Abs.

2 EG KVG).

Rückforderungsansprüche verjähren nach §

21 Abs.

2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.

2.2

2.2.1

Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 ATSG), das heisst eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen. Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden

Einspracheentscheide

begründet.

hat

leiten lassen und auf die sich sein Entscheid stützt

(BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je

m.w.H

.).

2.2.2

Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des recht

lichen Gehörs führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels in der Sache selbst zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 144 I 11 E. 5.3, 137 I 195 E. 2.2). Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/

aa

, 126 V 130 E. 2b

m.w.H

.).

3.1

Die Beschwerdeführerin führte zur Begründung ihrer Beschwerde aus, auf die hauptsächliche Frage, worauf sie sich bereits in ihrer Einsprache gegen die Verfügung vom 16. Oktober 2025

bezogen

gehabt

habe

, sei im

Einspracheent

scheid

kein

e Stellung

genommen worden.

Sie habe drei Kinder und b

ei der Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 sei

k

ein

Abzug für die Kinder erfolgt. Es sei für sie nicht nachvollziehbar, weswegen es sich so verhalte (Urk. 1).

3.2

Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Beschwerde

antwort

fest, zum wesentlichen Einwand in der ergänzten Einsprache vom 9. Januar 2026, es sei auf dem Berechnungsblatt für die Festlegung der Prämienverbilligung kein Abzug für ihre Kinder aufgeführt, sei im

Einspracheentscheid

- wie dies gerügt worden sei -

nicht Stellung genommen worden

, was eine Rückweisung der Sache für angezeigt erscheinen lasse

(Urk.

5

S. 1).

Nachdem die Beschwerdeführerin mit ihrer Einsprache vom 30. Oktober 2025 gerügt hatte, die Einzelheiten zur Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 seien der Verfügung vom 16. Oktober 2025 nicht beigelegt worden (Urk. 6/41), stellte die Beschwerdegegnerin

der Beschwerdeführerin

das detaillier

te Berechnungsblatt nachträglich zu

r Verfügung

(Urk. 6/43) und gewährte ihr eine Frist zur Verbesserung der Einsprache (Urk. 6/44)

, wo

von die Beschwerde

führerin mit

ihrer

Eingabe vom

2. Januar 2026 Gebrauch macht

e

und

ausdrück

lich rügte

, es sei in der Berechnung kein Abzug für ihre insgesamt

drei

Kinder

(vgl. hierzu Urk. 6/1)

erfolgt, was für sie nicht nachvollziehbar sei (Urk. 6/45). Effektiv ist

aus

der Berechnung zur Prämienverbilligung für das Jahr 2022 kein Kinderabzug ersichtlich (Position «Abzug für Kinder und unterstützte Personen»: Fr. 0.--; Urk. 6/43/2). Zu diesem Umstand respektive zu dieser Rüge

nahm die Beschwerdegegnerin im

Einspracheentscheid

vom 5. Februar 2026 (Urk. 2)

keine

Stellung.

Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör fliessende Begründungs

pflicht

verlangt

zwar

nicht, dass sich der Versicherungsträger mit allen Partei

standpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen aus

drücklich widerlegt.

Es genügt die Beschränkung auf

die für den Entscheid wesentlichen Punkte

(vgl. vorstehende E. 2.2

.1

)

.

Im

Zentrum steht

hier

jedoch

eine konkret erhobene Rüge, zu der die Beschwerdegegnerin im

Einspracheent

scheid

überhaupt nicht Stellung genommen hat, wobei der Aspekt auch nach Auffassung der Beschwerdegegnerin ein wesentlicher ist, was sie in der Beschwer

deantwort

auch

ausdrücklich hervorhob. Die Begründung des

Einspracheent

scheid

es

wurde somit nicht dergestalt verfasst,

dass sich die

von ihm

betroffene

Beschwerdeführerin

über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben

konnte

.

Eine sachgerechte Anfechtung des

Einspracheentscheids

war dadurch nicht gewährleistet. Damit hat die Beschwerdegegnerin, wovon sie selbst ausgeht, den Gehörsanspruch der Beschwerdeführerin nicht hinreichend erfüllt, was auf

grund der formellen Natur dieses Verfahrensanspruchs, wie beantragt zur Aufhe

bung des

Einspracheentscheides

vom 5. Februar 2026 und zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin führt, damit diese einen

im

Sinne der Erwägungen rechtskonformen

Einspracheentscheid

erlasse.

Im Zuge dieser Rückweisung hat die Beschwerdegegnerin auch die Gelegenheit, die von ihr in der Beschwerdeantwort

erwähnte

n

zusätzlichen Abklärungen zu tätigen.

Die Einzelrichterin erkennt:

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der

Einspracheentscheid

vom 5.

Februar

202

6

betreffend

Prämienverbilligung für das Jahr 2022

aufgehoben und die Sache an die

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung,

zurückgewiesen wird, damit diese einen im Sinne der Erwägungen

rechtfonformen

Einspracheentscheid

erlasse.

Das Verfahren ist kostenlos.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

X.___

-

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

-

Bundesamt für Gesundheit

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes

gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.

46

BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu

stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis

mittel und die Unterschrift

der

beschwerdeführenden

Partei oder ihrer Rechtsvertretung

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

SagerWilhelm