SV1 2026 24
GR Gerichte
Vergütung häuslicher Angehörigenpflege
Veröffentlicht am 17. September
Entschieden am 31. August
Der Volltext wird in der Originalsprache angezeigt (Deutsch).
Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni
Urteil vom 31. August 2026
mitgeteilt am 2. September 2026
Referenz
SV1 26 24
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
Hemmi, Aktuarin
Parteien
A._____
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. Jana Sadik
gegen
B._____ AG
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG
2 / 29
Sachverhalt
A.
C._____, geboren 1934, verstorben am _____, war bei der B._____ AG
(nachfolgend: B._____) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert. Er wurde im häuslichen Umfeld von seiner Tochter A._____ pflegerisch
betreut. Letztere wurde von der D._____ GmbH als pflegende Angehörige
angestellt.
B.
Nachdem der B._____ die Bedarfsmeldung vom 17. März 2025, anlässlich
welcher für den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum 25. August 2025 ein
Pflegebedarf von drei Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie
von 280.77 Stunden für Leistungen der Grundpflege ermittelt worden war,
zugesandt worden war, erteilte diese mit Schreiben vom 31. März 2025
Kostengutsprache im Umfang von eineinhalb Stunden für Leistungen der Abklärung
und Beratung sowie von 97.5 Stunden für Grundpflegeleistungen pro Quartal. Mit
den damit einhergehenden Kürzungen gegenüber der Bedarfsmeldung erklärte sich
C._____ nicht einverstanden.
C.
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2025 hielt die B._____ an ihrer
Kostengutsprache fest. Dagegen liess C._____ am 5. November 2025 Einsprache
erheben und insbesondere beantragen, es seien die für den Zeitraum vom
25. Februar 2025 bis zum 26. Februar 2026 beantragten Pflegeleistungen zu
gewähren.
D.
Mit Einspracheentscheid vom 9. April 2026 hiess die B._____ die Einsprache
teilweise gut und entschied, dass für den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum
25. August 2025 pro Quartal zweieinviertel Stunden für Leistungen der Abklärung
und Beratung sowie 98.067 Stunden für Leistungen der Grundpflege durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen werden; auf den in der
Einsprache gestellten Antrag um Kostenübernahme für den Zeitraum vom
26. August 2025 bis zum 26. Februar 2026 trat die B._____ nicht ein. Zur
Begründung führte Letztere insbesondere aus, dass die Massnahme «Begleitung
beim Toilettengang» auf zweimal täglich gekürzt worden sei, da diese gemäss
Pflegedokumentation regelmässig nachts stattgefunden habe. Auch sei die
Begleitung beim Toilettengang bereits bei der Körperpflege berücksichtigt worden.
Zudem würden die Kosten für die nächtlichen Toilettengänge nicht anfallen, wenn
ein aussenstehender Spitex-Angestellter für die Pflege beigezogen würde, weshalb
diese abzulehnen seien. Sodann sei das Anziehen von Einlagen in der Ganz- und
Teilwäsche sowie bei der Toilettenbegleitung inkludiert, weshalb die gleiche
Leistung nicht zweimal verrechnet werden könne und somit abzulehnen sei.
3 / 29
E.
Dagegen liess C._____ bzw. dessen Erbin A._____ (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) am 28. April 2026 Beschwerde beim Obergericht des Kantons
Graubünden erheben und in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 9. April
2026 beantragen, die B._____ sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen
vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die B._____
zurückzuweisen. Sie erachtete die Kürzung in Bezug auf die Nachteinsätze bzw.
die Begleitung beim Toilettengang sowie die Ablehnung der Position «Anziehen von
Einlagen bzw. Urinal anlegen» und der Zeitperiode vom 26. August 2025 bis zum
26. Februar 2026 für unzulässig.
F.
Die
B._____
(nachfolgend:
Beschwerdegegnerin)
schloss
in
ihrer
Vernehmlassung vom 22. Juni 2026 auf Abweisung der Beschwerde und nahm in
ablehnender Weise zu den Vorbringen der Beschwerdeführerin Stellung.
G.
Die Beschwerdeführerin replizierte am 1. Juli 2026 und vertiefte ihren
Standpunkt.
H.
Die Beschwerdegegnerin reichte trotz der ihr eingeräumten Frist keine Duplik
ein.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.1.
Im Beschwerdeverfahren vor dem Obergericht des Kantons Graubünden als
Versicherungsgericht müssen die Prozess- bzw. Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt
sein, damit auf eine Beschwerde eingetreten, die Sache materiell geprüft und ein
Sachentscheid gefällt wird. Die angerufene Behörde prüft von Amtes wegen, ob
diese Voraussetzungen gegeben sind, was die Rechtssuchenden jedoch nicht
entbindet, diese zu substanziieren (vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden S 24 57 vom 29. Oktober 2024 E. 1.1, S 24 19 vom 16. April
2024 E. 2.1, S 23 137 vom 27. Februar 2024 E. 1.1, S 23 120 vom 9. Januar 2024
E. 1.1, S 23 54 vom 4. September 2023 E. 1.1, U 22 9 vom 17. März 2022 E. 1 und
R 21 60 vom 24. November 2021 E. 1).
1.2.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 9. April 2026 (vgl. act. B.1 = act. C.3). Dieser Entscheid
stellt gemäss i.V.m. ein taugliches
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Obergericht des Kantons Graubünden
4 / 29
dar. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Obergerichts richtet sich beim
Vorliegen eines solchen Entscheides nach i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a
VRG (BR 370.100). Danach beurteilt das Obergericht Beschwerden gegen
Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen, die gemäss
Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Dies trifft hier zu: Die vorliegende
Beschwerde richtet sich gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. April
2026, mit welchem diese die Kostenübernahme für die von der Tochter von C._____
als Angestellte der D._____ GmbH im Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum
25. August 2025 erbrachten Pflegeleistungen teilweise abgelehnt hat (vgl. act. B.1
S. 2 = act. C.3 S. 2).
1.3.1. Näher
zu
prüfen
ist
im
Weiteren
die
Beschwerdebefugnis
der
Beschwerdeführerin. Gemäss ist zur Beschwerde berechtigt, wer
durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und
ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Das
«Berührtsein» stellt nicht eine selbstständige und damit kumulativ zum
schutzwürdigen Interesse zu erfüllende Legitimationsvoraussetzung, sondern
letztlich eine Präzisierung desselben im Sinne einer spezifischen Beziehungsnähe
zur Streitsache dar (vgl. BGE 133 II 400 E. 2.2 und 133 V 188 E. 4.3.1; WALDMANN,
in: Niggli/Übersax/Wiprächtiger/ Kneubühler [Hrsg.], Basler Kommentar zum BGG,
3. Aufl. 2018, Art. 89 Rz. 10). Der Begriff des schutzwürdigen Interesses in Art. 59
ATSG für das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist gleich
auszulegen wie derjenige nach für das Verfahren der
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (vgl. BGE 149 V 49 E. 5.1,
148 V 265 E. 1.4.1 und 138 V 292 E. 3; Urteile des Bundesgerichts 8C_583/2022
vom 22. März 2023 E. 5.1, 9C_441/2022 vom 22. Februar 2023 E. 2 und
8C_98/2022 vom 6. April 2022 E. 4.2). Als schutzwürdiges Interesse im
legitimationsrechtlichen Sinne gilt jedes (aktuelle) praktische oder rechtliche
Interesse, welches eine von einem Verwaltungsakt betroffene Person an dessen
Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse
besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde
verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil
wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden,
welchen der angefochtene Verwaltungsakt mit sich bringen würde (vgl. BGE 147 I
478 E. 2.2, 141 II 14 E. 4.4 und 133 V 188 E. 4.3.1). Ein schutzwürdiges Interesse
im Sinne von und liegt demnach vor, wenn
die tatsächliche oder rechtliche Situation des Rechtsuchenden durch den Ausgang
des Verfahrens beeinflusst werden kann. Dabei wird verlangt, dass die Beschwerde
führende Person durch den angefochtenen Verwaltungsakt stärker als jedermann
5 / 29
betroffen ist und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur
Streitsache steht (vgl. BGE 138 V 292 E. 3; Urteil des Bundesgerichts 8C_98/2022
vom 6. April 2022 E. 4.2; WALDMANN, a.a.O., Art. 89 Rz. 15 ff.).
1.3.2. Vorliegend führt die Erbin und Tochter von C._____ sel., A._____, welche
ihn pflegerisch betreut hat, Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom
9. April 2026. Mit dem Tod von C._____ sel. gingen die Erbschaft kraft
Universalsukzession (vgl. ) und mangels letztwilliger Verfügung
oder Erbvertrags namentlich die Forderungen und Ansprüche des Erblassers
gemäss gesetzlicher Erbfolge auf seine Kinder als Erben über (siehe
Erbenbescheinigung vom 6. Mai 2026 [act. B.4]; vgl. ; BGE 151
III 361 E. 5.4.1 und 136 III 461 E. 4; Urteile des Bundesgerichts 9C_42/2024 vom
5. Dezember 2024 E. 1.2, 9C_750/2023 vom 18. Dezember 2023 E. 1.2,
5A_535/2022 vom 8. Juli 2025 E. 7.3.2 und 5A_860/2016 vom 9. Oktober 2017
E. 3.2.2). Erbengemeinschaften sind in einem Beschwerdeverfahren zwar
grundsätzlich wie eine notwendige Streitgenossenschaft zu behandeln; allerdings
können einzelne Streitgenossen einen Entscheid in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten mit Beschwerde selbstständig anfechten, wenn das Rechtsmittel
darauf ausgelegt ist, eine belastende oder Pflicht begründende Anordnung
abzuwenden, und die Durchsetzung des Rechtsstandpunkts Einzelner die
Interessen der Gemeinschaft oder der übrigen Mitglieder nicht zu beeinträchtigen
vermag (vgl. Urteile des Bundesgerichts 1C_530/2021 vom 23. August 2022 E. 2.3,
2C_1028/2014 vom 20. Juli 2015 E. 3 und 1C_278/2011 vom 17. April 2012 E. 1.2;
Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden R 17 65 vom 3. Mai 2018
E. 2b ff., U 16 7 vom 26. April 2016 E. 3a und R 14 84 vom 3. März 2015 E. 1b;
SCHAUFELBERGER/KELLER LÜSCHER, in: Honsell/Vogt/Geiser [Hrsg.], Basler
Kommentar, Zivilgesetzbuch II, 5. Aufl. 2015, Art. 602 Rz. 26). Da vorliegend die
Vergütung der Kosten der von A._____ erbrachten Pflegeleistungen durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) im Streit steht und dabei von einer
gleichgerichteten Interessenlage der Miterben auszugehen ist, sind die
vorgenannten Voraussetzungen erfüllt. Insofern ist die Legitimation der
Beschwerdeführerin, welche zudem eine Vollmacht beigebracht hat (vgl. act. G.2),
zu bejahen.
1.4.
Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60
und ) ist somit – unter Vorbehalt der Erwägung 2.2 – einzutreten.
2.1.
Anfechtungsgegenstand im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren
bildet, formell betrachtet, die angefochtene Verfügung und, materiell gesehen, das
in der Verfügung geregelte Rechtsverhältnis (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3, 125 V 413
6 / 29
E. 2a
m.H.a.
BGE
110
V
48).
Der
Verfügung
gleichgestellt
sind
Einspracheentscheide (vgl. i.V.m. Art. 5 Abs. 2 VwVG
[SR 172.021]).
Streitgegenstand
ist
demgegenüber
das
aufgrund
der
Beschwerdebegehren tatsächlich angefochtene, somit als Prozessthema vor das
Gericht gezogene Rechtsverhältnis (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3, 125 V 413 E. 2a
m.H.a. BGE 110 V 48 E. 3c). Der Streitgegenstand ergibt sich also daraus, inwiefern
nach dem Rechtsbegehren der Beschwerde das in der Verfügung geordnete
Rechtsverhältnis, genauer die im Verfügungsdispositiv angeordnete Rechtsfolge,
bestritten ist. Gegenstände, über welche die erstinstanzlich verfügende Behörde
nicht entschieden hat, darf die Rechtsmittelinstanz nicht beurteilen (vgl. BGE 142 I
155 E. 4.4.2 und 125 V 413 E. 1b; zum Ganzen auch Urteil des Verwaltungsgerichts
des Kantons Graubünden R 20 35 und R 20 51 vom 9. Dezember 2021 E. 2.1).
Nach der Rechtsprechung kann das verwaltungsgerichtliche Beschwerdeverfahren
aus
prozessökonomischen
Gründen
auf
eine
ausserhalb
des
Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung bestimmten
Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese
mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer
Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu
dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (vgl.
BGE 130 V 501 E. 1.2 und 122 V 36 E. 2a). Eine Verpflichtung dazu besteht
allerdings nicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_673/2025 vom 26. Februar 2026
E. 2.2).
2.2.
Vorliegend
bildet
der
Einspracheentscheid
vom
9. April
2026
Anfechtungsgegenstand und damit den Ausgangspunkt des Beschwerdeverfahrens
sowie zugleich den Rahmen und die Begrenzung des Streitgegenstands. Dieser
kann demnach grundsätzlich nur sein, was darin angeordnet wurde. Mit
Einspracheentscheid vom 9. April 2025 hiess die Beschwerdegegnerin die
Einsprache teilweise gut und entschied, dass für den Zeitraum vom 25. Februar
2025 bis zum 25. August 2025 pro Quartal zweieinviertel Stunden für Leistungen
der Abklärung und Beratung sowie 98.067 Stunden für Leistungen der Grundpflege
durch die OKP übernommen werden; auf den in der Einsprache gestellten Antrag
um Kostenübernahme für den Zeitraum vom 26. August 2025 bis zum 26. Februar
2026 trat die Beschwerdegegnerin nicht ein (vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2). Die
Beschwerdeführerin
beantragt
im
vorliegenden
Beschwerdeverfahren
die
vollumfängliche Vergütung der Pflege-leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV;
7 / 29
SR 832.112.31; vgl. act. A.1 S. 2). In Bezug auf die Massnahmen der Abklärung
und Beratung gemäss macht sie allerdings in ihren
Rechtsschriften keine Ausführungen und legt insbesondere nicht dar, inwiefern die
erteilte Kostengutsprache in diesem Punkt in tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht
unzutreffend sein soll (vgl. act. A.1 und act. A.3). Derartiges ist auch nicht
ersichtlich. Ausserdem sprach die Beschwerdegegnerin mit angefochtenem
Einspracheentscheid – wie dargelegt – für den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis
zum 25. August 2025 viereinhalb Stunden für Leistungen der Abklärung und
Beratung zu (vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2), was über die in der Bedarfsmeldung
vom 17. März 2025 in diesem Zusammenhang angegebenen drei Stunden
hinausgeht (vgl. act. C.7). Der Streitgegenstand erschöpft sich vorliegend somit in
der Frage, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin im Rahmen der OKP die
Kosten der zugunsten von C._____ von seiner Tochter als Angestellte der D._____
GmbH im Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum 25. August 2025 erbrachten
Pflegeleistungen zu vergüten hat. Soweit die Beschwerdeführerin einen
darüberhinausgehenden Antrag betreffend Kostenübernahme für den Zeitraum vom
26. August 2025 bis zum 26. Februar 2026 stellt bzw. in diesem Zusammenhang
am Streitgegenstand vorbeizielende Ausführungen macht (vgl. act. A.1 S. 2 und
S. 6 sowie act. A.3 S. 6), ist darauf nicht einzutreten bzw. sind diese nicht zu hören,
was insbesondere auch für den Aufenthalt von C._____ in E._____ im Winter 2025
gilt. Denn so bezog sich das Einspracheverfahren, das mit dem hier angefochtenen
Entscheid vom 9. April 2026 seinen Abschluss fand, gemäss dessen Dispositiv
einzig auf den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum 25. August 2025, während
auf das einspracheweise gestellte Begehren um Kostenübernahme für den
Zeitraum vom 26. August 2025 bis zum 26. Februar 2026 nicht eingetreten wurde
(vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2). Damit kann hinsichtlich des letzteren Zeitraums
nicht von einem im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids vom 9. April
2026 geregelten Rechtsverhältnisses gesprochen werden. Ebenso entfällt wegen
fehlender sachverhaltlicher Abklärungen dazu und somit mangels Spruchreife eine
Ausdehnung des verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahrens darauf. Die
Beschwerdeführerin hat denn auch bezüglich des Zeitraums vom 26. August 2025
bis zum 26. Februar 2026 erst eine anfechtbare Verfügung verlangt (vgl. act. B.5).
Von einer Tatbestandsgesamtheit kann bei dieser Sachlage nicht gesprochen
werden,
müssen
die
Kostengutsprachen
doch
auf
einer
eigenen
Sachverhaltsüberprüfung beruhen und werden sie praxisgemäss jeweils für eine
bestimmte Zeitspanne erlassen. Ebenso hat sich die Beschwerdegegnerin materiell
dazu (noch) nicht geäussert (vgl. act. A.2). Soweit die Beschwerdeführerin somit
auch die für den Zeitraum vom 26. August 2025 bis zum 26. Februar 2026 geltend
8 / 29
gemachten Pflegeleistungen zum Anfechtungs- und Streitgegenstand erheben will
(vgl. insbesondere act. A.3 S. 2), kann ihr nicht gefolgt werden.
3.
Gemäss entscheidet das Obergericht in
einzelrichterlicher
Kompetenz,
wenn
der
Streitwert
CHF 10'000.00
nicht
überschreitet und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Streitgegenstand
bilden vorliegend – wie dargelegt – ausschliesslich Massnahmen der Grundpflege
nach , an welche die OKP nach
Beiträge von CHF 52.60 pro Stunde leistet. Die Bedarfsmeldung vom 17. März 2025
weist für den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum 25. August 2025 (182 Tage)
280.77 Stunden für Leistungen der Grundpflege aus (vgl. act. C.7), während die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 9. April 2026 für den gleichen
Zeitraum 196.134 Stunden für die Grundpflege zusprach (2 x 98.067 Stunden; vgl.
act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2). Die Differenz beträgt somit 84.636 Stunden, was einem
Betrag von CHF 4'451.85 entspricht (84.636 x CHF 52.60). Da der Streitwert somit
weniger als CHF 10'000.00 beträgt und darüber hinaus keine Fünferbesetzung
vorgeschrieben ist (vgl. ), entscheidet das angerufene Gericht in
einzelrichterlicher Kompetenz.
4.
Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der
Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift
in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen
Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden
oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE
149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; Urteil
des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist bezüglich
der
vom
25. Februar
2025
bis
zum
25. August
2025
erbrachten
Grundpflegeleistungen das in diesem Zeitraum geltende Recht anwendbar.
5.1.
Nach übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen
gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Gemäss sind nur jene
Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog.
WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine Leistung
wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,
therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer
Krankheit günstig zu beeinflussen (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.1 m.w.H.; Urteil des
Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.1). Dabei gilt jene
9 / 29
Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter
Berücksichtigung der Risiken aus vorausschauender Sicht den besten
diagnostischen oder therapeutischen Nutzen im Einzelfall aufweist (vgl. BGE 145 V
116 E. 3.2.2 und 137 V 295 E. 6.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom
4. Oktober 2024 E. 3.3.2). Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen
Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten
Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1
KVG; im Detail BGE 145 V 116 E. 3.2.3 m.w.H.).
5.2.
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (), und
leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder
im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
erbracht werden (). Der Bundesrat bezeichnet die
Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
erbracht werden können, und bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung
oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3
KVG). Er regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs
() und setzt die Beiträge differenziert nach dem
Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG). Massgebend ist der
Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität,
effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG). Die
Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten
bundesrätlich festgelegt werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG).
Art. 7 KLV umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV [SR 832.102]
und Ingress der KLV). Gemäss gelten als nichtärztliche
Leistungen (im Sinne von und )
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und erbracht werden von
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern ( und ),
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (
und ) und von Pflegeheimen ( und Art. 39 Abs. 3
KVG). Diese Leistungen umfassen Massnahmen der Abklärung, Beratung und
Koordination (), Massnahmen der Untersuchung und der
Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Letztere umfassen
einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht
10 / 29
selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen;
Betten,
Lagern;
Bewegungsübungen,
Mobilisieren;
Dekubitusprophylaxe,
Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten
Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und
Auskleiden, beim Essen und Trinken, Ziff. 1) und andererseits Massnahmen zur
Überwachung
und
Unterstützung
psychisch
kranker
Personen
in
der
grundlegenden
Alltagsbewältigung
(wie
Erarbeitung
und
Einübung
einer
angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung
sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und
Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen können ambulant oder in einem
Pflegeheim erbracht werden; sie können auch ausschliesslich während des Tages
oder der Nacht erbracht werden (). Die Leistungen nach Art. 7
Abs. 2 lit. a und c KLV können seit dem 1. Juli 2024 ohne ärztliche Anordnung oder
ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8
KLV erbracht werden. Die Leistungen nach dürfen weiterhin
nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und erbracht werden (Art. 7
Abs. 4 KLV). Die Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die
Grundpflege sind gestützt auf in geregelt.
Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach , die zur
Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach
notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau oder einen
Pflegefachmann nach in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend
dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die
Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (). Die Ermittlung des
Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV, die ohne ärztlichen
Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer
Pflegefachfrau nach erbracht werden können, wird von diesem oder
dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder
deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden
Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis
KLV). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des
Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3
KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien und ihr Ergebnis wird auf einem
einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam
erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche
Zeitaufwand anzugeben (). Der Versicherer kann verlangen, dass
11 / 29
ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die
Leistungen nach betreffen (). Nach einer
Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer
ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung ().
Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht
werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder
eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne die
Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach
27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden
Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der
insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen
beschreibt (). Ferner sieht ein Kontrollverfahren vor,
das
der
Überprüfung
der
Bedarfsermittlung
sowie
der
Kontrolle
der
Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern
nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV dient. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60
Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der
Vertrauensärztin überprüft werden.
5.3.
Leistungserbringer sind unter anderem Personen, die auf Anordnung oder im
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen,
die solche Personen beschäftigen (). Mit Inkrafttreten des
Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und
Organisationen,
die
Pflegefachpersonen
beschäftigen,
explizit
als
Leistungserbringer aufgeführt. Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die
entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind aufgrund der Kompetenznorm
von durch den Bundesrat in (Pflegefachpersonen) und in
(Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt
worden.
Familienangehörige von versicherten Personen, die bei einer (zugelassenen)
Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können
grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen.
Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein
«gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei
der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. BGE 150 V 273 E. 4.3.5.2 und 145
V 161 E. 5.1 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024
12 / 29
E. 2.3.2, E. 4.3.3 und E. 4.3.6). Der Leistungserbringer hat im Streitfall
nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und
beaufsichtigt wurden. Gelingt ihm dieser Nachweis nicht, sind die Voraussetzungen
für die Vergütung von Leistungen zulasten der OKP nach ,
und nicht erfüllt (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_276/2024 vom 22. Mai 2025 E. 6.4; siehe ferner BGE 126 V 334 E. 3c).
6.1.
Vorliegend
wurde
die
Grundpflege
von
C._____
durch
die
Beschwerdeführerin als dessen Tochter erbracht, welche hierfür bei der D._____
GmbH angestellt war (vgl. Beschwerde vom 28. April 2026 [act. A.1 S. 3] und
Verfügung vom 16. Oktober 2025 [act. C.4 S. 3]). Bei Letzterer handelt es sich
unbestrittenermassen um eine zugelassene Leistungserbringerin (vgl. Art. 35
Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG i.V.m. ), welche dem Administrativ-Vertrag
vom 1. Januar 2025 betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen
Leistungen
im
Bereich
Spitex
(Vertrags-Nr. 42.500.2730R;
nachfolgend:
Administrativ-Vertrag) beigetreten ist (vgl. , besucht am
31. August 2026), welcher somit im hier strittigen Leistungszeitraum galt. Dieser
Vertrag betrifft die Vergütung von Leistungen zugunsten von Personen, die bei
einem vertragsschliessenden Versicherer nach dem KVG – wie hier die
Beschwerdegegnerin – versichert sind (vgl. Art. 2 Abs. 2 Administrativ-Vertrag). Er
regelt die Anwendung der gesetzlich festgelegten Beiträge und die administrativen
Abläufe der Pflegeleistungen im Sinne von und , welche
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss
erbracht werden (Art. 2 Abs. 3 Administrativ-Vertrag). Die Versicherer übernehmen
gemäss Art. 6 Administrativ-Vertrag die Kosten der ambulanten Krankenpflege
nach Art. 7 Abs. 2 und Art. 8 f. KLV, die aufgrund der Bedarfsermittlung von
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, welche die Bedingungen
nach erfüllen, erbracht wird. Die Bedarfsermittlung erfolgt durch eine
dazu befähigte diplomierte Pflegefachperson, wobei es den Leistungserbringern
offen steht, welches standardisierte Bedarfserfassungsinstrument (interRAI HC
oder andere) sie wählen (vgl. Art. 7 Abs. 3 Administrativ-Vertrag). Das Ergebnis ist
auf einem Bedarfsmeldeformular festzuhalten (Art. 7 Abs. 5 Administrativ-Vertrag).
Die Bedarfsmeldung zeigt den voraussichtlichen Bedarf an Pflegeleistungen auf,
wobei die Leistungserbringer den voraussichtlichen Zeitbedarf gemäss Art. 8a
Abs. 4 KLV angeben. Abgerechnet werden aber die effektiv erbrachten Leistungen
(vgl. Art. 8 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 2 Administrativ-Vertrag; siehe für Änderungen
des Pflegebedarfs Art. 9 Administrativ-Vertrag).
13 / 29
6.2.
Im hier zu beurteilenden Fall erfolgte die Bedarfsermittlung standardisiert
gestützt auf das Instrument interRAI HC (Resident Assessment Instrument –
Homecare; vgl. act. C.12), deren Ergebnis die für die D._____ GmbH arbeitende,
diplomierte Pflegefachfrau F._____ in Anwendung des Spitex Leistungskatalogs
(vgl.
dazu
<https://www.spitex-instrumente.ch/fileadmin/user_uplo
ad/Dateien/Zusatzinstrumente/2025-10-
15_LIST_Leistungskatalog_fuer_die_Spitex_2025_dt.pdf> mit den entsprechenden
Standardwerten für die zu erbringenden Dienstleistungen, besucht am 31. August
2026) in zeitlicher Hinsicht quantifiziert auf dem Bedarfsmeldeformular für den
Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum 25. August 2025 festhielt (vgl. act. C.7).
Das interRAI HC Schweiz stellt ein hochstandardisiertes Abklärungstool zur
Erhebung von medizinischen Pflegeleistungen dar, welches bei Schweizer Spitex-
Organisationen
fast
flächendeckend
eingesetzt
wird
(vgl.
Urteil
des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 23 137 vom 27. Februar 2024
E. 6.8 m.w.H.). Dabei handelt es sich rechtsprechungsgemäss zwar um
Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne normativen
Charakter. Diese dürfen allerdings in der Rechtsanwendung und namentlich durch
das Gericht bei seinem Entscheid mitberücksichtigt werden, wenn sie eine dem
Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. BGE 136 V 172 E. 4.3.3; Urteile des
Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.1 und E. 5.2.4 sowie
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3; Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden S 23 137 vom 27. Februar 2024 E. 6.8). Davon abzuweichen,
besteht vorliegend kein Anlass, wird doch weder geltend gemacht noch ist
ersichtlich, dass das Bedarfsabklärungsinstrument interRAI HC den Anforderungen
von Art. 8a Abs. 3 ff. KLV nicht genügen könnte, und entspricht es doch Art. 7
Abs. 3 des Administrativ-Vertrags. Ebenso wenig besteht ein Grund, dem Spitex
Leistungskatalog die Anwendung zu versagen, zumal dieser eine überzeugende
Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben in enthält.
Gegenteiliges
wird
auch
nicht
vorgebracht.
Vielmehr
betonte
die
Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 9. April 2026, den Spitex
Leistungskatalog vorliegend konsequent anzuwenden (vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3
S. 2; siehe ebenso Verfügung vom 16. Oktober 2025 [act. C.4 S. 4]).
6.3.
Zum von der D._____ GmbH bzw. der Pflegefachfrau F._____ basierend auf
den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumenten
ermittelten konkreten Pflegebedarf ist im Weiteren anzumerken, dass es nach
bisheriger
Rechtsprechung
prinzipiell
im
pflichtgemässen
Ermessen
der
Pflegefachperson (oder der Spitex) und der für die Anordnung der Leistungen
14 / 29
zuständigen Arztperson steht, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch
in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen kommt
bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in den
namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Arzt,
welcher die Massnahmen anordnete, um den Hausarzt der versicherten Person
handelte, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde war (vgl. Urteil des
Bundesgerichts
9C_307/2020
vom
10. August
2020
E. 4.2;
EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 521). Darüber hinaus gilt die
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32
Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. ;
BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4 sowie 125 V 21 E. 5b; Urteile des Bundesgerichts
9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 4.3, 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.4,
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3, 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022
E. 3.3, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober
2012 E. 4.1).
Vorliegend erfolgte die Bedarfsermittlung – soweit ersichtlich – zwar nicht gestützt
auf eine Anordnung des Hausarztes Dr. med. G._____, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin. Allerdings wurde ihm deren Ergebnis zur Kenntnisnahme gebracht
(vgl. act. C.7). Zudem bestätigte er bereits am 19. Februar 2025 die
Pflegebedürftigkeit von C._____. Letzterer könne nur noch wenige Meter mit
Unterstützung einer Person gehen und brauche bei allen alltäglichen
Lebensverrichtungen Hilfe. Als Diagnosen wies Dr. med. G._____ namentlich eine
koronare
Drei-Gefässerkrankung,
eine
ausgeprägte
vaskuläre
Leukencephalopathie, eine mittelschwere Aortenstenose, einen paroxysmalen
Lagerungsschwindel und einen Tremor aus (vgl. act. B.2). Insofern war Dr. med.
G._____ hinsichtlich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen von C._____ im
Bilde und bestätigte dessen Pflegebedürftigkeit. Zudem kann die Ermittlung des
Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV gemäss dem seit dem
1. Juli 2024 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren
ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erfolgen (vgl. Erwägung 5.2
hiervor; siehe auch Art. 8 Abs. 2 Administrativ-Vertrag). Soweit nicht ohnehin die
gesetzliche Vermutung für die Erfüllung der WZW-Kriterien greift, spricht somit
nichts
dagegen,
die
bisherige
Rechtsprechung
zum
Ermessen
der
Pflegefachperson bei der Ermittlung von Form, Inhalt und zeitlichem Bedarf
hinsichtlich der einzelnen Leistungen (Pflegebedarf) nachfolgend auch bezüglich
der hier streitgegenständlichen Bedarfsermittlung zugrunde zu legen.
15 / 29
7.
Gemäss Bedarfsmeldeformular vom 17. März 2025 ermittelte F._____ als
diplomierte Pflegefachfrau für den Zeitraum vom 25. Februar 2025 bis zum
25. August 2025 einen Bedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV von insgesamt 16'846 Minuten bzw. 280.77 Stunden. Diese umfassten eine
Ganzwäsche im Bad, in der Dusche oder am Lavabo pro Woche im Umfang von
35 Minuten, sechs Teilwäschen im Bett (inkl. Intimwäsche) pro Woche im Umfang
von je 20 Minuten, das «Anziehen von Einlagen/Urinal anlegen» einmal täglich im
Umfang von acht Minuten, die Begleitung beim Toilettengang dreimal pro Tag im
Umfang von je zehn Minuten, die Hilfe beim Gehen einmal täglich im Umfang von
zehn Minuten sowie weitere Grundpflegeleistungen (Rasur, Haare waschen, Nägel
schneiden, Zahnpflege und Hilfe beim An- und Auskleiden; vgl. act. C.7).
7.1.
Im
Einspracheentscheid
vom
9. April
2026
bestätigte
die
Beschwerdegegnerin die Kürzung bei der Begleitung beim Toilettengang von
dreimal auf zweimal täglich. Zum einen begründete sie dies damit, dass diese
Begleitung regelmässig nachts und damit ausserhalb der regulären Einsatzzeiten
von öffentlichen Spitex-Organisationen stattfinde. Deren Kosten würden somit nicht
anfallen, wenn eine ausstehende Spitex-Angestellte für die Pflege beigezogen
würde, weshalb sie abzulehnen seien. Zum anderen werde die Begleitung beim
Toilettengang bereits bei der Körperpflege berücksichtigt (vgl. act. B.1 S. 2 = act.
C.3 S. 2). Was die Beschwerdeführerin dagegen einwendet, erweist sich – wie
nachfolgend aufzuzeigen sein wird – als stichhaltig.
7.1.1. Soweit sich die Beschwerdegegnerin auf BGE 145 V 161 beruft, erkannte
das Bundesgericht darin in Bestätigung des Urteils des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141;
ferner bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 sowie in den Urteilen des
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 und 9C_597/2007 vom
19. Dezember 2007 E. 3) bei pflegenden Angehörigen ein potenzielles
Missbrauchspotenzial und forderte daher, dass in atypischen Konstellationen,
namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte oder Angestellter der Spitex einzig in der
Pflege von Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach
genauer zu überprüfen sind, gegebenenfalls unter Beizug einer Vertrauensärztin
bzw. eines Vertrauensarztes (vgl. dazu ). Ebenfalls hielt das
Bundesgericht fest, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden,
welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte
verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was den Familienangehörigen im
Rahmen der Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund
16 / 29
der ehelichen Beistandspflicht nach an Pflege zugemutet
werden kann (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H.; zur Mithilfe von
Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht vgl. ausführlich
Urteile des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 25 49 vom 26. November
2025 E. 7.1 ff. und SV1 24 117 vom 24. März 2025 E. 8.1 ff. sowie Urteil des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 23 137 vom 27. Februar 2024
E. 6.6 ff.).
Wenn die Beschwerdegegnerin daraus folgert, die Einsatzzeiten von öffentlichen
Spitex-Organisationen
beschränkten
sich
auf
die
Tages-
und
(frühen)
Abendstunden, weshalb die Kosten für die – hier strittigen – nächtlichen
Toilettengänge nicht zu übernehmen seien, weil sie bei aussenstehenden Spitex-
Mitarbeitenden nicht anfallen würden (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom
9. April 2026 [act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2]), kann ihr in dieser Absolutheit nicht
gefolgt werden. Denn wie bereits dargelegt, verpflichtet die
Krankenversicherer, aus der OKP die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG
aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen zu übernehmen (vgl. Erwägung 5.1). Dabei zählt die
grundsätzlichen Voraussetzungen der Leistungen auf. Insofern richtet sich die
Vergütung von Kosten für Leistungen nach – und damit auch für
Pflegeleistungen – durch die OKP nach den Leistungsvoraussetzungen der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. dazu ausführlich Urteil
des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025
E. 6.2). Diese Bestimmungen enthalten keinen Hinweis auf die Einhaltung der
Einsatzzeiten von öffentlichen Spitex-Organisationen. Der Beschwerdeführerin ist
daher darin beizupflichten, dass allein aufgrund der Tatsache, dass eine Spitex-
Organisation aus wirtschaftlichen bzw. praktischen Gründen keine Nachteinsätze
durchführen würde, nicht auf eine mangelnde Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen schliessen lässt (vgl. Urteil des
Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus VG.2025.00067 vom 19. Februar 2026
E. 8.4). Vielmehr hat die Leistungsvergütung im Rahmen der OKP nach Massgabe
der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen, was
die Beschwerdegegnerin denn auch in ihrer Vernehmlassung vom 22. Juni 2026
anzuerkennen scheint (vgl. act. A.2 S. 5 ff.). Entscheidend für die Leistungspflicht
des Krankenversicherers ist insbesondere, dass es sich um krankheitsbedingte
Pflegemassnahmen und nicht um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen
oder sozialen Gründen erbracht werden (vgl. BGE 150 V 273 E. 4.5.2 und 131 V
178 E. 2.2). Der Zweck der WZW-Kriterien ist dabei, eine effiziente, qualitativ
hochstehende sowie zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst
17 / 29
günstigen Kosten sicherzustellen, wobei sich an diesem Ziel alle Akteure im Bereich
der OKP zu orientieren haben (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2 und 127 V 80 E. 3c/aa;
Urteile des Bundesgerichts 9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 4.2 und
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2; Urteil des Obergerichts des Kantons
Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025 E. 6.3). Die Leistungserbringerin
ist demnach verpflichtet, den krankheitsbedingten Pflegebedarf in Berücksichtigung
des Gesundheitszustands der versicherten Person objektiv und professionell zu
ermitteln und dabei die Gesamtsituation sowie das Umfeld zu berücksichtigen (vgl.
), was auch die zu beachtende Schadenminderungspflicht der
versicherten Person einschliesst, die Mithilfe jener Familienangehörigen zu
beanspruchen, deren Pflegeleistungen durch die Spitex-Organisation zulasten der
OKP abgerechnet werden (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
KV
200
2025
503
vom
19. März
2026
E. 7.3.3
und
Urteil
des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 12. Januar
2026 E. 5.10 ff.). Dabei darf die im Rahmen der Schadenminderungspflicht zu
erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege letztlich nicht zu einer
unverhältnismässigen Belastung der pflegenden Angehörigen führen, sondern
muss ihre Grenze bei gesamthafter Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der
Hilfestellung und dem sozial üblichen Mass finden (vgl. Urteil des Obergerichts des
Kantons Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025 E. 7.5 m.H.a. BGE 141
V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_724/2022
vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom 5. August 2022 E. 4.5.2 und
5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3).
7.1.2. Obwohl die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vorbringt, gestützt
auf die von ihr einverlangten Dokumente geprüft zu haben, ob regelmässige
nächtliche familiäre Hilfeleistungen beim Toilettengang im geltend gemachten
Umfang als OKP-pflichtige Leistung zu vergüten seien (vgl. act. A.2 S. 5 ff.), kann
den Akten keine vertiefte Abklärung unter dem Aspekt der WZW-Kriterien und der
Schadenminderungspflicht entnommen werden. Sofern die Beschwerdegegnerin
dafür hielte, dass eine bestimmte Pflegemassnahme unwirksam, unzweckmässig
oder
unwirtschaftlich
sei
oder
die
versicherte
Person
ihrer
Schadenminderungspflicht nicht nachkommt, wäre sie im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes () – auch im Lichte des von ihr ins Feld
geführten Missbrauchspotenzials (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2) – gehalten
gewesen, die konkreten Verhältnisse zeitnah weiter und gegebenenfalls vor Ort
sowie den medizinischen Sachverhalt näher abzuklären (vgl. BGE 151 V 158
E. 3.4), allenfalls unter Beizug einer Vertrauensärztin bzw. eines Vertrauensarztes
(vgl. dazu und ). Dies geschah ausweislich der Akten
18 / 29
nicht. Es genügt nicht, nach Einforderung gewisser Dokumente (vgl. Schreiben der
Beschwerdegegnerin vom 20. März 2025 [act. C.10]) wie im angefochtenen
Einspracheentscheid unter Hinweis auf die regulären Einsatzzeiten von öffentlichen
Spitex-Organisationen pauschal eine Kürzung um eine Begleitung beim
Toilettengang pro Tag im Umfang von zehn Minuten vorzunehmen, ohne
aufzuzeigen,
inwiefern
in
Berücksichtigung
der
Gesamtumstände
der
Beschwerdeführerin im streitgegenständlichen Zeitraum eine Mithilfe im Rahmen
der Schadenminderungspflicht zuzumuten gewesen wäre bzw. inwiefern der von
der Pflegefachperson ermittelte Bedarf als nicht mit den WZW-Kriterien kompatibel
zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern KV 200
2025 503 vom 19. März 2026 E. 7.3.3; siehe ferner Kostengutsprache vom 31. März
2025 [act. C.11] und Nachricht des Pflegecontrollings vom 11. April 2025 [act.
C.16]).
7.1.3. Soweit die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung ausführt, die
Beschwerdeführerin habe keinen Nachweis dafür vorgelegt, dass eine nächtliche
Begleitung
beim
Toilettengang
medizinisch
indiziert,
zweckmässig
und
wirtschaftlich sei (vgl. act. A.2 S. 5 ff.), scheint sie Vorerwähntes zu verkennen.
Zudem übersieht sie, dass Dr. med. G._____ am 19. Februar 2025 bei den
bekannten Diagnosen (vgl. Erwägung 6.3 hiervor) die Pflegebedürftigkeit von
C._____ bestätigte und festhielt, Letzterer könne nur noch wenige Meter mit
Unterstützung einer Person gehen und sei in allen alltäglichen Verrichtungen auf
Hilfe angewiesen (vgl. act. B.2). Zu den alltäglichen Lebensverrichtungen zählt
gemeinhin auch das Verrichten der Notdurft (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_440/2025 vom 30. Januar 2026 E. 5.1). Dem interRAI HC ist zu entnehmen,
dass C._____ auf (verstärkte) Unterstützung beim Transfer auf die Toilette sowie
bei der Toilettenbenutzung, beim Gehen und der Fortbewegung im Haus
angewiesen war, wobei er Hilfsmittel bedurfte, die Gehdistanz zwischen fünf und 49
Meter betrug und Gangunsicherheiten aufwies (vgl. act. C.12 S. 3 ff.). Aus der dem
Bedarfsmeldeformular vom 17. März 2025 beiliegenden Begründung geht zur
Begleitung namentlich hervor, dass C._____ aufgrund seines fortgeschrittenen
Alters und der Sehschwäche am linken Auge (Makuladegeneration) auf
Unterstützung bei dieser wichtigen täglichen Aktivität angewiesen sei. Die
Beschwerdeführerin helfe ihm dabei, sicher zur Toilette zu gelangen, da seine
eingeschränkte Fein- und Grobmotorik sowie die verminderte Standsicherheit das
Risiko von Stürzen erhöhten. Die Begleitung umfasse das An- und Ausziehen der
Kleidung, das Hinsetzen und Aufstehen sowie die Unterstützung bei der Hygiene
nach dem Toilettengang. Zudem kontrolliere sie regelmässig den Zustand der Haut
im Intimbereich, um Irritationen oder Druckstellen frühzeitig zu erkennen und
19 / 29
entsprechend behandeln zu können. Als Hilfsmittel nutze C._____ einen Handgriff
auf der linken Seite, an dem er sich beim Aufstehen von der Toilette hochziehen
könne, während die Beschwerdeführerin ihn zusätzlich auf der rechten Seite
unterstütze (vgl. act. C.7 S. 4; siehe auch Pflegeplan [act. C.15]).
Insofern
lagen
bereits
eine
nach
anerkannten
fachlichen
Grundsätzen
durchgeführte Pflegebedarfsermittlung und eine ärztliche Bestätigung des
Pflegebedarfs bzw. zumindest eine entsprechende hausärztliche Kenntnisnahme
des als erforderlich erachteten Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden
Pflegeleistungen im Sinne einer Begleitung beim Toilettengang vor. Dabei steht –
wie dargelegt – rechtsprechungsgemäss der Entscheid über die sowohl in zeitlicher
Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege zu Hause als
angemessen zu betrachtenden pflegerischen Massnahmen namentlich im
pflichtgemässen Ermessen der Leitung der Spitex-Organisation, in das nur
zurückhaltend einzugreifen ist (vgl. Erwägung 6.3 hiervor). Etwaige Gründe für ein
solches Eingreifen werden weder von der Beschwerdegegnerin dargetan noch sind
solche ersichtlich. Insbesondere handelte es sich bei der Begleitung beim
Toilettengang nicht lediglich um eine Vorkehrung, die aus persönlichen oder
sozialen Motiven erbracht wurde, sondern war vielmehr aufgrund der
gesundheitlichen Beeinträchtigungen von C._____ krankheitsbedingt notwendig.
Davon geht denn auch (implizit) die Beschwerdegegnerin aus, da sie letztlich mit
Einspracheentscheid vom 9. April 2026 die Kosten für zwei (anstelle von drei)
Toilettenbegleitungen pro Tag anerkannte (vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2; siehe
ferner act. A.2 S. 7). Weshalb nun aber die Leistungspflicht für den nächtlichen
Toilettengang entfallen sollte, leuchtet nicht ein. Denn abgesehen davon, dass
gemäss i.V.m. Pflegeleistungen namentlich
ambulant und (ausschliesslich) während des Tages oder der Nacht erbracht werden
können,
war
C._____
aufgrund
seiner
krankheitsbedingten
Unterstützungsbedürftigkeit bei der Fortbewegung und der Toilettenbenutzung auch
in der Nacht auf entsprechende Hilfe angewiesen. Ebenso wenig erscheinen ein
nächtlicher Toilettengang unüblich und die in der Bedarfsmeldung insgesamt
ausgewiesenen drei Toilettenbegleitungen innert 24 Stunden übermässig. Nach
dem Spitex Leistungskatalog, den die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen
Angaben
vorliegend
konsequent
angewendet
hat
(vgl.
angefochtener
Einspracheentscheid vom 9. April 2026 [act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2]; siehe ebenso
Verfügung vom 16. Oktober 2025 [act. C.4 S. 4]), richtet sich die Anzahl
Begleitungen beim Toilettengang denn auch nach dem Bedarf der versicherten
Person
(vgl.
<https://www.spitex-
instrumente.ch/fileadmin/user_upload/Dateien/Zusatzinstrumente/2025-10-
20 / 29
15_LIST_Leistungskatalog_fuer_die_Spitex_2025_dt.pdf>, besucht am 31. August
2026). Zudem wurde die Begleitung bei abendlichen Toilettengängen entgegen der
Auffassung der Beschwerdegegner in der Pflegedokumentation festgehalten und in
einem Fall in der Nacht gar ausführlicher beschrieben (vgl. Eintrag vom 16. März
2025 [act. C.8]).
7.1.4. Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der Begleitung beim nächtlichen
Toilettengang ferner auf die Schadenminderungspflicht beruft (vgl. act. A.2 S. 5 ff.),
kann sie daraus unter den hier gegebenen Umständen nichts zu ihren Gunsten
ableiten. Denn zum einen ist den Spitex-Verantwortlichen rechtsprechungsgemäss
von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den
Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler
Beurteilungsspielraum
zuzugestehen
(vgl.
Urteil
des
Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161
E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember
2010 E. 7.1). Zum anderen äusserte sich die Beschwerdegegnerin in ihrer
Verfügung vom 16. Oktober 2025 zur Leistungskürzung aufgrund der familiären
Schadenminderungspflicht und begründete diese bei den Positionen «Nägel
schneiden» und «Hilfe beim Gehen» dahingehend, dass es sich dabei um
alltägliche,
im
Rahmen
einer
familiären
Beziehung
zu
erwartende
Unterstützungshandlungen handle und die anderen konkret notwendigen
Massnahmen der Grundpflege wesentlich aufwändiger seien bzw. eine grössere
Belastung der pflegenden Person mit sich brächten, wobei sie dabei neben der
Ganzwäsche und Intimpflege ausdrücklich auch die Begleitung bei Toilettengängen
nannte (vgl. act. C.4 S. 3). Mithin ging sie selber davon aus, dass diese
Unterstützungsleistung unter den konkreten Umständen über das sozial übliche
Mass
hinausgeht
und
der
Beschwerdeführerin
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht nicht zugemutet werden kann. Eine Leistungskürzung
rechtfertigt sich daher auch unter diesem Titel nicht.
7.1.5. Dasselbe gilt, soweit die Beschwerdegegnerin anführt, die Begleitung beim
Toilettengang werde bereits bei der Körperpflege berücksichtigt. Denn wie sie in der
Vernehmlassung selber darlegt, umfasst Ersteres folgende (Teil-)Leistungen: Auf
die Toilette oder den Nachtstuhl begleiten, beim Aus- und Anziehen helfen,
Rufzeichen abmachen und warten, bei der Reinigung helfen und ins Zimmer zurück
begleiten (vgl. act. A.2 S. 5). Demgegenüber beinhaltet die Ganzwäsche im Bad, in
der Dusche oder am Lavabo die Begleitung oder den Transfer ins Badezimmer, das
Ausziehen, das Hinsetzen in der Badewanne bzw. Dusche oder vor dem Lavabo,
das Waschen, den Rücktransfer aus der Badewanne oder Dusche, das Abtrocknen,
21 / 29
das Einreiben der Hautpflegelotion, das Anziehen und Kämmen, den Transfer aus
dem Badezimmer und die Reinigung des Bades oder der Dusche (vgl. «Ergänzung
zu den interRAI-Handbüchern» <https://www.spitex-instrumente.ch/fileadmin/user
_upload/Dateien/Zusatzinstrumente/Handbuch_SDA_Entlassung_Leistungskatalo
g_dt_V1.3.pdf>, besucht am 31. August 2026; siehe ferner act. C.9). Auch die
Teilwäsche im Bett (inkl. Intimpflege) umfasst namentlich das Ausziehen des
Nachthemds, das Waschen und Abtrocknen der Körperteile, die Intimpflege, das
Einreiben der Hautpflegelotion, das Anziehen und Haare kämmen sowie das
Wechseln der Bettwäsche oder Neumachen des Betts (vgl. ebenda). Daraus erhellt,
dass bei der Begleitung beim Toilettengang und bei der Körperpflege in sachlicher
Hinsicht unterschiedliche Unterstützungsleistungen abgedeckt werden, weshalb
Erstere nicht bei Letzterer als mitabgegolten gelten kann. Dies gilt umso mehr, als
die Ganzwäsche nur einmal pro Woche und die Teilwäsche einmal an den übrigen
Wochentagen von der OKP übernommen wird (vgl. act. C.6), womit die
Körperpflege auch in zeitlicher Hinsicht nicht mit den dreimal täglich notwendigen
Begleitungen beim Toilettengang übereinstimmt. Diese Leistungen werden denn
auch im hier massgeblichen Spitex Leistungskatalog als eigenständige Positionen
aufgeführt (Nr. 10102 «Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo», Nr. 10103
«Teilwäsche im Bett (inkl. Intimpflege)» und Nr. 10419 «Begleitung bei
Toilettengang»), weshalb sie entsprechend auch separat zu erbringen und zu
vergüten sind. Insgesamt hält die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene
Kürzung bei der Begleitung beim Toilettengang von dreimal auf zweimal täglich
somit nicht stand.
7.2.
Im Weiteren lehnte die Beschwerdegegnerin den mit einmal täglich im
Umfang von acht Minuten veranschlagten Pflegebedarf bei der Position «Anziehen
von Einlagen/Urinal anlegen» ab, da dies in der Ganz- und Teilwäsche sowie bei
der Toilettenbegleitung inkludiert sei (vgl. act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2).
Dem ist zuzustimmen. Gemäss der «Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern»
umfasst die Ganzwäsche im Bad, in der Dusche oder am Lavabo (Position
Nr. 10102) und die Teilwäsche im Bett (Position Nr. 10103) insbesondere das Aus-
und Anziehen sowie das Waschen bzw. die Intimpflege. Zudem beinhaltet die
Begleitung beim Toilettengang (Position Nr. 10419) namentlich die Hilfe beim Aus-
und
Anziehen
sowie
bei
der
Reinigung
(vgl.
<https://www.spitex-
instrumente.ch/fileadmin/user_upload/Dateien/Zusatzinstrumente/Handbuch_SDA
_Entlassung_Leistungskatalog_dt_V1.3.pdf>, besucht am 31. August 2026; siehe
auch act. C.9 und die dem Bedarfsmeldeformular vom 17. März 2025 beiliegenden
Begründung in Bezug auf die Positionen Nr. 10102, Nr. 10103 und Nr. 10419 [act.
22 / 29
C.7]; vgl. auch die Position Nr. 10114 «Hilfe beim An-/Auskleiden», welche
insbesondere die Unterstützung bei diesen Verrichtungen beinhaltet). Die von der
Beschwerdegegnerin
erteilte
Kostengutsprache
umfasst
namentlich
eine
Ganzwäsche im Bad, in der Dusche oder am Lavabo pro Woche im Umfang von
35 Minuten, sechs Teilwäschen im Bett (inkl. Intimwäsche) pro Woche im Umfang
von je 20 Minuten und die Begleitung beim Toilettengang zweimal pro Tag im
Umfang von je zehn Minuten (vgl. act. C.6, worin auch die Hilfe beim An- und
Auskleiden einmal täglich im Umfang von zehn Minuten anerkannt wurde). Vor
diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin in
ihrer Vernehmlassung vorbringt, dass der als eigenständige Grundpflegeleistung
geltend gemachte Wechsel von Einlagen bereits bei den anerkannten Positionen
der Ganz- und Teilwäsche sowie der Toilettenbegleitung als mitabgegolten gelten
könne (vgl. act. A.2 S. 7 f.). Dies gesteht denn auch die Beschwerdeführerin
ausdrücklich zu (vgl. Beschwerde vom 28. April 2026 [act. A.1 S. 5], worin sie
insbesondere ausführt, dass bei der mehrmals täglichen Toilettenbegleitung, der
einmal wöchentlichen Ganzwäsche sowie der sechsmals wöchentlichen Teilwäsche
einschliesslich Intimpflege jeweils ein Wechsel der Einlagen vorgenommen werde).
Auch deutet die im Recht liegende Pflegedokumentation darauf hin, dass diese
Pflegeleistung meist im Zusammenhang mit der täglichen Körperpflege oder der
täglichen Begleitung beim Toilettengang erbracht wurde (vgl. act. C.8; siehe
insbesondere den Eintrag vom 21. März 2025, worin die Beschwerdeführerin im
Zusammenhang mit der vorgenommenen Teilwäsche insbesondere ausdrücklich
festhielt, dass sie ihrem Vater aus dem Pyjama und den Pants geholfen, den
Intimbereich gewaschen sowie wieder frische Pants und Hosen angezogen habe).
Abgesehen davon, dass in der Pflegedokumentation nur einmal ein Pantswechsel
aufgrund eines Stuhlgangverlusts im Zusammenhang mit dem Konsum von mehr
Früchten als gewöhnlich erwähnt wurde (vgl. Eintrag vom 15. März 2025 [act. C.8]),
lassen sich daraus – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbringt – keine
Anhaltspunkte für einen zusätzlichen täglichen Einlagenwechsel entnehmen (vgl.
act. C.8). Die Notwendigkeit eines solchen zusätzlichen Wechsels liegt auch mit
Blick auf die im Bericht von Dr. med. G._____ vom 19. Februar 2025
ausgewiesenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen von C._____ nicht auf der
Hand (vgl. act. B.2). Insofern kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden,
wenn sie vorbringt, dass die gewährten Leistungen nicht genügten, weshalb täglich
ein weiterer Wechsel der Einlagen erforderlich sei (vgl. act. A.1 S. 5 f.). Insgesamt
ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin den mit einmal
täglich im Umfang von acht Minuten veranschlagten Pflegebedarf bei der Position
«Anziehen von Einlagen/Urinal anlegen» abgelehnt hat.
23 / 29
7.3.
Schliesslich nahm die Beschwerdegegnerin eine weitere Kürzung ihrer
Leistungspflicht vor, indem sie den bei der Hilfe beim Gehen ermittelten
Pflegebedarf von einmal täglich zehn Minuten strich (vgl. act. C.6 f.).
7.3.1. Soweit sie sich dabei auf den Standpunkt stellen sollte, eine Hilfe beim
Gehen sei nicht zu vergüten, da es sich dabei nicht um eine Leistung im Sinne der
KLV handle und sie bereits in den Positionen Ganzwäsche und Begleitung beim
Toilettengang inkludiert sei (vgl. act. C.6), ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass die
Aufzählung der einzelnen Grundpflegeleistungen in dem
Wortlaut nach nicht abschliessend ist. Einzelfallweise können somit auch andere
als die darin aufgezählten Hilfeleistungen ebenfalls als Grundpflege qualifiziert
werden. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei der
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV um pflegerische Leistungen
nichtmedizinischer
Art
bei
krankheitsbedingten
Beeinträchtigungen
in
grundlegenden
alltäglichen
Lebensverrichtungen
(Ankleiden,
Auskleiden;
Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft;
Fortbewegung etc.; mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010
vom 21. Dezember 2010 E. 2.1). Sie kann in verschiedenen Formen gewährt
werden, so als Unterstützung, als teilweise oder vollständige Übernahme der
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie
Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (vgl.
BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Inwiefern eine Unterstützung bei der Fortbewegung nicht
von diesem (weiten) Begriffsverständnis der Grundpflege erfasst sein soll,
erschliesst sich dem Gericht daher nicht. Vielmehr wird die Hilfe beim Gehen im
Spitex Leistungskatalog, welcher – wie von der Beschwerdegegnerin selber
vorgebracht – vorliegend konsequent anzuwenden sei (vgl. angefochtener
Einspracheentscheid vom 9. April 2026 [act. B.1 S. 2 = act. C.3 S. 2]; siehe ebenso
Verfügung vom 16. Oktober 2025 [act. C.4 S. 4]), gemäss Position Nr. 10505 als
pflegerische Massnahme im Sinne von bezeichnet, wobei sie
bis zu dreimal täglich im Umfang von je acht Minuten vorgesehen werden kann (vgl.
<https://www.spitex-instrumente.ch/fileadmin/user_uplo
ad/Dateien/Zusatzinstrumente/2025-10-
15_LIST_Leistungskatalog_fuer_die_Spitex_2025_dt.pdf>, besucht am 31. August
2026). Gemäss der «Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern» umfasst die Hilfe
beim Gehen unter anderem was folgt: Beim Aufstehen helfen, Gehilfen wie Rollator
oder Stöcke anbieten, Kontrolle der Haltung, Hilfe beim Gehen in der Wohnung
(oder beim Treppensteigen, falls notwendig) sowie Hilfe beim Absitzen in den
Lehnstuhl
oder
beim
Abliegen
ins
Bett
(vgl.
<https://www.spitex-
instrumente.ch/fileadmin/user_upload/Dateien/Zusatzinstrumente/Handbuch_SDA
24 / 29
_Entlassung_Leistungskatalog_dt_V1.3.pdf>, besucht am 31. August 2026; siehe
ferner act. C.9).
Dem im Recht liegenden Bericht von Dr. med. G._____ vom 19. Februar 2025 ist
bei den hiervor erwähnten Diagnosen (vgl. Erwägung 6.3) zu entnehmen, dass
C._____ nur noch wenige Meter und mit Unterstützung einer Person gehen könne
(vgl. act. B.2). Im interRAI HC wurde festgehalten, dass er auf verstärkte
Unterstützung beim Gehen, der Fortbewegung im Haus auf gleichem Stockwerk
und bei der Benutzung der Treppen angewiesen war, Hilfsmittel zur Fortbewegung
in Innenräumen bedurfte, die Gehdistanz zwischen fünf und 49 Meter betrug, Stürze
erlitten hatte, Schwierigkeiten beim Lagewechsel zeigte und Gangunsicherheiten
aufwies (vgl. act. C.12 S. 3 ff.). Aus der dem Bedarfsmeldeformular vom 17. März
2025 beiliegenden Begründung geht zur Hilfe beim Gehen namentlich hervor, dass
C._____
aufgrund
des
paroxysmalen
Lagerungsschwindels
unter
Gleichgewichtsstörungen sowie Kraftverlust in den Beinen leide. Er benutze einen
Gehstock und werde auf der anderen Seite aktiv von der pflegenden Angehörigen
gestützt. Beim Treppensteigen sei eine intensive Unterstützung durch die pflegende
Angehörige erforderlich (vgl. act. C.7 S. 4; siehe auch Pflegeplan [act. C.15]). Vor
diesem Hintergrund ist insgesamt davon auszugehen, dass die Hilfe beim Gehen
medizinisch indiziert und als Massnahme der Grundpflege im Sinne von Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV zu erachten ist. Diese ist ausserdem entgegen der Auffassung der
Beschwerdegegnerin nicht bereits in der Position «Ganzwäsche» oder «Begleitung
beim Toilettengang» (vgl. hierzu Erwägung 7.1.5 hiervor) enthalten. Denn so fällt
die Unterstützung bei der Fortbewegung nicht nur bei der (ohnehin nur einmal
wöchentlich anerkannten) Begleitung ins Badezimmer zur Körperwäsche bzw. zum
Toilettengang an, sondern umfasst in allgemeiner Weise die Unterstützung zur
sicheren Fortbewegung innerhalb des Hauses und der Benutzung von Treppen
sowie zur Vermeidung von Stürzen (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen KV 2025/6 vom 12. Mai 2026 E. 3.4). Ferner erscheint der bei
der Hilfe beim Gehen ermittelte Pflegebedarf von einmal täglich zehn Minuten auch
im Lichte der gemäss Spitex Leistungskatalog hierfür bis zu dreimal täglich im
Umfang von je acht Minuten anerkannten Pflegeleistung als angemessen. Sollte die
Beschwerdegegnerin diese Leistung mithin unter dem Aspekt abgelehnt haben,
dass sie nicht von der KLV erfasst bzw. bereits in den Positionen Ganzwäsche und
Begleitung beim Toilettengang inkludiert sei, erfolgte dies zu Unrecht.
7.3.2. Gleiches gilt, soweit sie sich in diesem Zusammenhang auf die
Schadenminderungspflicht beruft (vgl. Verfügung vom 16. Oktober 2025 [act. C.4]),
wobei diesbezüglich auf das hiervor bereits Ausgeführte verweisen werden kann
25 / 29
(vgl. Erwägungen 7.1.1 ff.). Denn auch hinsichtlich der krankheitsbedingten Hilfe
beim Gehen, welche gemäss der nach anerkannten fachlichen Grundsätzen
durchgeführten Pflegebedarfsermittlung und der ärztlichen Bestätigung bzw.
zumindest der hausärztlichen Kenntnisnahme als erforderlich befunden wurde,
unterliess die Beschwerdegegnerin jedwede (vertiefte) Abklärung unter dem Aspekt
der WZW-Kriterien und der Schadenminderungspflicht. Insbesondere zeigte sie
nicht
auf,
inwiefern
in
Berücksichtigung
der
Gesamtumstände
der
Beschwerdeführerin im streitgegenständlichen Zeitraum eine weitere Unterstützung
im Sinne einer Hilfe beim Gehen im Rahmen der Schadenminderungspflicht
zuzumuten gewesen wäre. Hinzu kommt, dass die Beschwerdegegnerin die
Übernahme der Positionen «Nägel schneiden» und «Hilfe beim Gehen» in der
Verfügung
vom
16. Oktober
2025
aufgrund
der
familiären
Schadenminderungspflicht noch ablehnte (vgl. act. C.4 S. 3). In der Folge
verzichtete sie allerdings im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheid bei
gleichzeitigem Festhalten an der Leistungskürzung bei der Position «Hilfe beim
Gehen» auf die Streichung der Position «Nägel schneiden» (vgl. act. C.6). Wenn
die Beschwerdegegnerin somit nachträglich davon auszugehen scheint, dass die
familiäre Unterstützungsleistung im Zusammenhang mit dem Schneiden der Nägel
unter den konkreten Umständen über das sozial übliche Mass hinausgeht und der
Beschwerdeführerin im Rahmen der Schadenminderungspflicht nicht zugemutet
werden kann, muss dies umso mehr für die notwendige und aufwändigere bzw. mit
einer
grösseren
Belastung
für
die
Beschwerdeführerin
einhergehenden
Massnahme der Hilfe beim Gehen gelten. Insofern leuchtet nicht ein, weshalb an
der Leistungsablehnung in Bezug auf die Hilfe beim Gehen festgehalten werden
sollte. Zudem verhält sich die Beschwerdegegnerin widersprüchlich, wenn sie im
Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids an der Ablehnung der
Kostenübernahme für die Position «Hilfe beim Gehen» festhält (vgl. act. C.6), in
ihrer Kostengutsprache vom 10. Februar 2026 für den Zeitraum ab dem 26. August
2025 jedoch auf Kürzungen aufgrund der familiären Schadenminderungspflicht
verzichtet hat (vgl. act. C.13). Vor diesem Hintergrund rechtfertigt sich die von der
Beschwerdegegnerin vorgenommene Leistungskürzung bei der Hilfe beim Gehen
auch unter dem Titel der Schadenminderungspflicht nicht.
8.
Während die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 16. Oktober 2025
eine Kürzung der verrechenbaren Leistungen aufgrund der Vorschriften des
eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts noch als zulässig erachtete (vgl. act.
C.4 S. 2 f.), sah sie im Einspracheentscheid vom 9. April 2026 davon ab, indem sie
darin letztlich 98.067 Stunden Grundpflege nach pro Quartal
durch die OKP übernahm (vgl. act. B.1 = act. C.3), welche die ermittelten, täglich zu
26 / 29
erbringenden Pflegeleistungen, wie die Zahnpflege oder die Hilfe beim An- und
Ausziehen
(vgl.
Bedarfsmeldeformular
vom
17. März
2025
[act.
C.7]),
vollumfänglich an sieben Tagen die Woche berücksichtigte (vgl. dazu act. C.6).
Demnach erübrigen sich Weiterungen zu den von den Verfahrensbeteiligten in
diesem Zusammenhang erhobenen Einwendungen (vgl. dazu ausführlich Urteile
des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025
E. 6 und SV1 24 117 vom 24. März 2025 E. 7).
9.
Schliesslich bringt die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung in
allgemeiner Weise vor, dass sich C._____ wiederholt zu Ferienzwecken bei
Angehörigen in E._____ aufgehalten habe und während dessen durch die dortige
öffentliche Spitex betreut worden sei, weshalb keine Angehörigenpflegeleistungen
gegenüber der OKP geltend gemacht werden könnten (vgl. act. A.2 S. 9). Ihren
Ausführungen und den Akten lässt sich allerdings nicht näher entnehmen, ob sich
C._____ während des hier massgeblichen Zeitraums vom 25. Februar 2025 bis zum
25. August 2025 tatsächlich in E._____ aufgehalten hat und dort durch eine lokale
Spitex-Organisation
gepflegt
worden
ist
(vgl.
Bedarfsmeldeformular
und
Pflegeplanung vom 18. Februar 2025 [act. C.14]). Klar ist jedoch, dass die D._____
GmbH als Leistungserbringerin nur die effektiv erbrachten Leistungen abrechnen
darf (vgl. Erwägung 6.1 hiervor; Art. 8 Abs. 1 und
Vertrag). Dies war ihr denn auch bewusst, indem sie im Pflegeplan gegenüber der
Beschwerdeführerin ausdrücklich festhielt, dass während des Besuchs von
C._____ bei einer anderen Tochter keine Dokumentation über sie erfolgen dürfe
(vgl. act. C.15). Insofern braucht dies nicht näher erörtert zu werden.
10.1. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Kürzung bei der Begleitung
beim Toilettengang von dreimal auf zweimal täglich sowie die Streichung des bei
der Hilfe beim Gehen ermittelten Pflegebedarfs von einmal täglich zehn Minuten zu
Unrecht erfolgten. Hingegen erfolgte die Ablehnung des mit einmal täglich im
Umfang von acht Minuten veranschlagten Pflegebedarfs bei der Position «Anziehen
von Einlagen/Urinal anlegen» zu Recht. Auf die von der Beschwerdeführerin
beantragte Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens kann angesichts
des Ausgeführten verzichtet werden, zumal das streitberufene Gericht aufgrund der
bereits abgenommenen Beweise seine Überzeugung gebildet hat und annehmen
darf, dass diese Überzeugung durch weitere Beweiserhebungen nicht geändert
würde (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V
90 E. 4b).
10.2. Somit ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, soweit darauf einzutreten
ist, und der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. April 2026 ist insoweit
27 / 29
aufzuheben, als die Beschwerdegegnerin darin 98.067 Stunden Grundpflege nach
pro Quartal durch die OKP übernahm. Letztere hat im
Zeitraum vom 25. März 2025 bis zum 25. August 2025 effektiv erbrachte
Grundpflegeleistungen nach bis höchstens 256.967 Stunden
zu vergüten. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
11.1. Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über
Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist;
sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann
das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder
Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
11.2. Die Beschwerdeführerin hat im Umfang ihres Obsiegens – das heisst
aufgrund des vorliegenden Verfahrensausgangs zu zwei Drittel – gestützt auf
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zulasten der
Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit
des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig
durch die Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die
Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem
kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom
13. November 2023 E. 11.3.1, 9C_519/2020 vom 6. Mai 2021 E. 2.2, 9C_64/2019
vom 25. April 2019 E. 4, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2 und
9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 6.1). Gemäss i.V.m.
(BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts
festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten
(und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie (üblichen) Stundenansatz
ausgeht.
11.3. Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin reichte aufforderungsgemäss
am 20. Juli 2026 eine Kostennote ein (vgl. act. G.3 und act. G.3.1). Das geltend
gemachte Honorar beläuft sich auf insgesamt CHF 3'397.42. Der veranschlagte
Arbeitsaufwand von 7.83 Stunden erscheint angemessen. Allerdings liegt keine
Honorarvereinbarung im Recht, weshalb der geltend gemachte Stundenansatz von
CHF 350.00 praxisgemäss auf CHF 240.00 zu kürzen ist (vgl. statt vieler: Urteile
des Obergerichts des Kantons Graubünden SV1 25 42 vom 1. Oktober 2025 E. 7.3
und SV1 25 14 vom 11. Juni 2025 E. 9.2.2). Zudem werden Pauschalspesen
praxisgemäss nur im Umfang von 3 % des nach Zweitaufwand festgelegten
Honorars zugesprochen (vgl. statt vieler: Urteil des Obergerichts des Kantons
28 / 29
Graubünden SV1 25 49 vom 26. November 2025 E. 9.3). Unter Berücksichtigung
des Obsiegens der Beschwerdeführerin im Umfang von zwei Dritteln erweist sich
somit eine Entschädigung von CHF 1'394.90 (7.83 Stunden à CHF 240.00
[CHF 1'879.20] zzgl. Spesen von CHF 56.35 und 8.1 % MWST [CHF 156.80] =
CHF 2'092.35, davon
2/3) als angemessen. In diesem Umfang hat die
Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin aussergerichtlich zu entschädigen.
29 / 29
Es wird erkannt:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen, soweit darauf einzutreten ist,
und der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. April 2026 wird insoweit
aufgehoben, als die B._____ AG darin 98.067 Stunden Grundpflege nach
pro Quartal durch die OKP übernahm. Letztere hat im
Zeitraum vom 25. März 2025 bis zum 25. August 2025 effektiv erbrachte
Grundpflegeleistungen nach bis höchstens 256.967
Stunden zu vergüten. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit insgesamt CHF 1'394.90
(inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]
Referenzen
Bestimmungsliste
- SV1 2026 24Vergütung häuslicher Angehörigenpflege