ATAS/834/2026
GE Cour de justice
Rückerstattung von Pflegeleistungen in Spanien
Veröffentlicht am 3. Oktober
Entschieden am 28. September
Der Volltext wird in der Originalsprache angezeigt (Französisch).
Siégeant : Valérie MONTANI, présidente ; Yda ARCE et Yves MABILLARD, juges
assesseurs.
RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GEN ÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/216/2026
ATAS/834/2026
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 28 septembre 2026
Chambre 6
En la cause
A______
recourante
contre
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA
intimée
A/216/2026
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EN FAIT
A______ (ci-après : l’assurée), née le ______ 1939, de nationalité suisse, était
domiciliée dans le canton de Genève du 19 juillet 2000 au 4 avril 2022, selon la
base de données Calvin de l’office cantonal de la population et des migrations (ci-
après : OCPM).
b. L’assurée est bénéficiaire d’une rente de l’assurance-vieillesse et survivants
(ci-après : AVS - CHF 2'664.- pour l’année 2021).
c. Elle a été couverte par une police d’assurance-maladie obligatoire de soins
(ci-après : AOS), ainsi que des assurances complémentaires conclues avec
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA (ci-après : MUTUEL).
Par courriel du 23 mai 2021, l’assurée a informé MUTUEL qu’elle avait
l’intention de s’installer en Espagne et qu’en tant que bénéficiaire d’une rente
suisse, elle souhaitait garder son assurance-maladie de base selon la loi fédérale
sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (ci-après : LAMal) ainsi que ses
assurances complémentaires. Elle demandait si cela serait effectué aux mêmes
conditions,
à
savoir
« 90%
remboursement
médecins,
médicaments,
physiothérapeute, etc… ».
b. Par réponse du 10 juin 2021, MUTUEL a expliqué que si la situation de
l’assurée le permettait, son contrat serait adapté conformément aux dispositions
relatives à l’application des accords bilatéraux. Le formulaire S1 constituait un
moyen pour les assurés de s’inscrire auprès de la caisse primaire
d’assurance-maladie de leur région comme ayant droit afin de garantir la prise en
charge des prestations dispensées dans le pays de domicile, conformément aux
conditions de la sécurité sociale de cet État. Par ailleurs, l’assurée pourrait
également lui adresser directement les notes d’honoraires, sans passer par la
sécurité sociale espagnole. Elle serait alors remboursée selon les conditions
prévues par la LAMal.
c. Le 15 mars 2022, l’assurée a indiqué qu’elle souhaitait garder la LAMal et les
assurances complémentaires GLOBAL (assurance complémentaire pour les soins
ambulatoires et hospitaliers) et MUNDO (assurance complémentaire en cas de
voyage à l’étranger).
d. Le 4 avril 2022, l’assurée a transféré son domicile en Espagne.
e. Le 22 avril 2022, à la demande de MUTUEL, l’assurée a communiqué
l’attestation de la Caisse genevoise de compensation d’une rente AVS annuelle en
sa faveur dès janvier 2021 de CHF 2'664.-
f. Par courrier du 26 avril 2022 à l’assurée, MUTUEL a adapté le contrat
d’assurance de celle-ci dès le 1er mai 2022 eu égard à son statut de rentière. Elle a
précisé que l’institution d’entraide lui octroierait toutes les prestations médicales
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prévues au sein de son nouvel État de résidence. Son droit aux prestations était
identique à celui d’une personne assurée au sein de cet État. Les éventuelles
participations aux coûts étaient également conformes aux dispositions de l’État de
résidence. Concernant la prise en charge des prestations de soins en Suisse, il lui
était suffisant de présenter sa carte d’assuré aux prestataires de soins suisses.
Était a joint son nouveau certificat d’assurance du 1er mai au 31 décembre 2022,
pour une prime mensuelle de CHF 264.20.
g. Par courriel du 4 mai 2022, MUTUEL a transmis à l’assurée le formulaire S1
complété et duquel il ressortait l’information suivante : « ce certificat atteste de
vos droits et de ceux de votre famille à bénéficier de prestations en nature de
maladie, de maternité et de paternité assimilées (c.-à-d. soins de santé, traitements
médicaux, etc.) dans votre État de résidence ».
h. Par courriel du 8 mai 2022 à MUTUEL, l’assurée a accusé réception du
certificat d’assurance pour 2022 et a réitéré souhaiter garder les assurances
complémentaires GLOBAL et MUNDO.
i. Par courrier du 20 mai 2022, MUTUEL a confirmé à l’assurée le maintien de
son affiliation aux assurances complémentaires précitées.
j. Par courriel du 2 décembre 2024 à MUTUEL, l’assurée a transmis pour
remboursement une facture datée du 26 novembre 2024 relative à vingt séances de
physiothérapie à B______ en Espagne, pour un montant de € 700.-, de la clinique
C______ prescrites par la Dre D______, laquelle a indiqué vingt massages
lymphatiques.
k. Par courrier du 7 janvier 2025 à l’assurée, MUTUEL a mentionné faire suite à
l’envoi d’une facture en provenance d’Espagne. Elle avait pris récemment la
décision d’appliquer strictement les dispositions légales concernant le
remboursement des prestations selon les accords bilatéraux. La prise en charge
des prestations de soins dispensées dans son pays de résidence s’effectuerait par la
sécurité sociale de ce pays, sur présentation du document S1.
Elle était invitée à adresser la facture à la sécurité sociale de son pays de résidence
pour remboursement. Son droit aux prestations était identique à celui d’une
personne assurée au sein de l’État de résidence. Une éventuelle prise en charge
par le biais de l’assurance complémentaire serait analysée sur la base d’une
décision de la sécurité sociale.
l. Par courriel du 16 janvier 2025, l’assurée a demandé à MUTUEL si le
remboursement de la facture transmise le 2 décembre 2024 avait été traité.
m. Par un autre courriel du même jour, l’assurée a adressé à MUTUEL une
facture au montant de € 150.- datée du 19 décembre 2024, émise par le
Dr E______, dermatologue en Espagne, ainsi qu’une facture de pharmacie de €
37.94 du 14 janvier 2025.
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n. Par courriel du 22 janvier 2025, MUTUEL a renvoyé l’assurée à son courrier
du 7 janvier 2025 et l’a invitée à transmettre la facture à la sécurité sociale de son
pays de résidence pour remboursement.
o. Par courriel du même jour, l’assurée a indiqué faire référence au courrier du
7 janvier 2026 ainsi qu’au mail précité et a répondu que la sécurité sociale
espagnole ne remboursait pas les prestations de physiothérapie, de sorte que
c’était pour cette raison qu’elle faisait appel à MUTUEL.
p. Par courriel du 24 janvier 2025, MUTUEL a informé l’assurée que la gamme
des prestations et l’étendue de la couverture d’assurance pouvaient varier entre la
Suisse et l’Espagne. Des différences dans les prestations et la couverture étaient à
prévoir et faisaient partie du cadre de coordination établi par le règlement
européen. Les prestations prodiguées par des dispensateurs de soins privés ainsi
que les dépassements de tarifs pouvaient ne pas être couverts et restaient dans ce
cas à sa charge. Les participations légales européennes pouvaient être prises en
charge par l’assurance complémentaire MUNDO. Elle invitait l’assurée à lui faire
parvenir une attestation de la sécurité sociale espagnole mentionnant la raison
exacte du refus de prise en charge des frais en question. À réception, elle
analyserait sa prise en charge.
q. Par courriel du 30 janvier 2025, l’assurée a transmis à MUTUEL un document
daté du même jour de la Dre F______, attestant que le système public de santé
espagnole ne finançait pas les drainages lymphatiques.
r. Par courriel du 4 février 2025, MUTUEL a précisé qu’elle constatait que les
frais, qui restaient à charge de l’assurée, n’étaient pas des participations légales
européennes, de sorte qu’ils ne pouvaient pas être pris en charge par l’assurance
complémentaire MUNDO. MUTUEL ne pouvait entrer en matière pour la prise en
charge des frais en Espagne conformément au contrat d’assurance de l’assurée.
s. Par courriel du 25 février 2025, l’assurée a expliqué qu’il ressortait du courrier
de l’assureur du 10 juin 2021 qu’elle pourrait lui adresser directement ses notes
d’honoraires, sans passer par la sécurité sociale espagnole et qu’elle serait
remboursée selon les conditions prévues par la LAMal. Ses soins de
physiothérapie avaient toujours été remboursés depuis 2012, même lors de ses
séjours prolongés aux États-Unis, ainsi que depuis plus de deux ans et demi en
Espagne. Elle ne comprenait pas la référence à son assurance complémentaire
MUNDO, étant donné qu’il s’agissait d’une assurance voyage. Les participations
légales n’étaient pas régies par le règlement européen qui définissait les règles
visant à coordonner l’interaction entre les systèmes nationaux de sécurité sociale.
Tous les pays étaient libres de déterminer qui, en vertu de leur législation, était
soumis à l’assurance obligatoire, quelles étaient les prestations versées et à quelles
conditions. Les participations légales espagnoles différaient des participations
obligatoires des soins à laquelle elle était rattachée. Le système de sécurité sociale
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espagnole était très limité et les frais en cause ne faisaient pas partie de leur
« catalogue » de soins.
t. Par courriel du 14 mars 2025, MUTUEL a répondu que son statut de rentière
concernait uniquement les traitements entrepris dans son pays de résidence. Les
soins de drainage lymphatique étaient couverts de manière restrictive en Suisse
par l’assurance obligatoire des soins. Bien que certaines prestations en Espagne
aient été remboursées par le passé, cela était contraire aux dispositions légales en
vigueur. Pour des raisons de transparence et afin d’éviter des remboursements
multiples, l’assurée devait présenter les factures espagnoles exclusivement à
l’institution de l’État de résidence. Il n’existait aucun droit légal à un
remboursement direct des frais par l’assureur-maladie suisse.
u. Par réponse du 18 mars 2025, l’assurée a contesté les dispositions légales
invoquées par MUTUEL.
v. Par décision du 3 avril 2025, MUTUEL a maintenu que la prise en charge des
prestations de soins dispensées dans le nouveau pays de résidence de l’assurée
était effectuée par la sécurité sociale en Espagne, sur présentation du formulaire
S1. Toutes les prestations consommées étaient décomptées ou remboursées sur la
base de ce formulaire, conformément à la législation et au catalogue de prestations
de l’Espagne. L’organisme du pays de résidence était ensuite remboursé par la
caisse-maladie auprès de MUTUEL. La gamme de prestations et l’étendue de la
couverture d’assurance pouvaient varier entre la Suisse et l’Espagne. Le fait
d’avoir remboursé dans le passé des factures de soins de l’Espagne ne donnait pas
le droit à un remboursement pour de futurs frais médicaux en Espagne. En
conséquence, elle maintenait sa décision et n’entrerait plus en matière pour la
prise en charge directe de frais médicaux de l’assurée en Espagne.
w. Le 5 mai 2025, l’assurée, représentée par un avocat, a formé opposition à
l’encontre de la décision du 3 avril 2025 de MUTUEL, en concluant au constat de
sa nullité, respectivement à son annulation.
Elle s’était installée en Espagne en 2022 et avait transmis à MUTUEL de
nombreuses factures (entre le 23 mai 2022 et le 21 juin 2024) de traitements
médicaux et paramédicaux qui avaient été payées par MUTUEL.
La décision du 3 avril 2025 était particulièrement vague quant à son fondement et
sa motivation. Elle semblait viser le remboursement des soins médicaux espagnols
au sens large, sans même préciser lesquels. MUTUEL y indiquait maintenir une
décision, or elle n’expliquait pas de quelle décision il s’agissait. Ces éléments
menaient à un constat de nullité de la décision du 3 avril 2025, respectivement à
son annulation pour réémission avec motivation suffisamment claire permettant
d’en comprendre aisément l’objet.
La garantie d’assurance maladie obligatoire conclue n’avait pas subi de
modifications de la part de l’une ou l’autre des parties. Un arrêt de la Cour de
Justice de la Communauté européenne posait le principe selon lequel le droit aux
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prestations ne pouvait être refusé au motif que le bénéficiaire ne résidait pas sur le
territoire de l’État où se trouvait l’institution débitrice. Une application stricte des
dispositions légales menait au constat qu’elle ne devait pas subir de traitement
différencié entre la couverture de ses soins selon qu’elle vive en Suisse ou en
Espagne, ce d’autant plus qu’elle payait les mêmes primes depuis qu’elle avait
déménagé en Espagne en 2022.
Elle avait délibérément décidé de garder son affiliation auprès de MUTUEL afin
de continuer à être couverte lorsqu’elle partirait vivre en Espagne, ce qu’elle avait
expliqué à MUTUEL lors de sa communication de départ et ce qui avait été
accepté comme l’attestaient les paiements réguliers de ses soins.
Aucun intérêt prépondérant d’autrui ne s’opposait à la couverture directe de ses
prestations. La mesure de MUTUEL violait les principes de la bonne foi et de
l’égalité de traitement. Il n’existait aucun rapport raisonnable entre le refus de
prestations et son intérêt privé. L’assurée se retrouvait du jour au lendemain sans
une couverture de soins satisfaisante, ce qui au demeurant heurtait violemment
son sentiment de justice. Consacrant une violation de l’interdiction de l’arbitraire,
la mesure de MUTUEL devait être invalidée.
x. Par courrier du même jour à MUTUEL, l’assurée a indiqué qu’un nouveau
certificat d’assurance 2022 avait été établi alors que toutes les prestations qu’elle
avait obtenues à l’époque devaient être intégralement maintenues.
y. Par décision du 22 décembre 2025, MUTUEL a rejeté l’opposition.
En substance, elle a réitéré les arguments développés dans ses précédentes
écritures.
Les 26 avril 2022 et 7 janvier 2025, elle avait informé l’assurée que la prise en
charge des soins médicaux dans le nouveau pays de sa résidence était assurée par
la sécurité sociale espagnole sur présentation du formulaire S1. L’assurée ne
pouvait donc pas prétendre ne pas avoir été dûment informée de la nécessité
d’utiliser ce document pour le remboursement des soins en Espagne. L’assurée
était tenue de rester assurée en Suisse, il ne s’agissait pas d’un choix fondé sur des
informations erronées, qui auraient été fournies par ses services mais bien d’une
obligation légale. Le fait d’avoir remboursé dans le passé des factures de soins de
l’Espagne ne donnait pas le droit à un remboursement pour de futurs soins
médicaux.
Par acte du 16 janvier 2026, l’assurée a interjeté recours auprès de la chambre
des assurances sociales de la Cour de justice contre la décision du 22 décembre
2025, concluant à son annulation et à la constatation d’un déni de justice.
Il n’existait aucun accord bilatéral spécifique entre la Suisse et l’Espagne
régissant directement l’AOS selon la LAMal. Le règlement européen applicable
ne conférait aucune compétence discrétionnaire aux assureurs suisses leur
permettant de suspendre globalement les prestations ou de refuser de statuer sur
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les prétentions concrètes en invoquant des accords bilatéraux inexistants. Les
mécanismes prévus, notamment le formulaire S1, visaient uniquement à organiser
la fourniture des prestations dans le pays de résidence, sans remettre en cause la
compétence de l’État d’assurance ni l’existence du droit matériel aux prestations.
Dès lors que l’existence d’un droit matériel aux prestations était reconnue, il
appartenait à l’assureur de statuer par décision attaquable sur la prise en charge ou
non des prestations litigieuses. En refusant d’examiner les factures produites et de
rendre une décision formelle motivée, cela l’avait privée de la possibilité
d’exercer utilement son droit de recours et constituait un déni de justice formel.
L’intimée s’était fondée sur une norme manifestement inapplicable ratione
personae, alors qu’une norme spéciale pertinente existait. Elle avait violé le
principe de légalité, ce qui entachait sa décision d’une erreur manifeste de droit
justifiant ainsi son annulation.
Il n’existait en pratique aucun mécanisme effectif de facturation individualisée ni
de créance exploitable de la sécurité sociale espagnole à l’encontre de l’assureur
suisse pour les soins litigieux. En décrivant un mécanisme de remboursement qui
n’existait pas en Espagne, l’intimée fondait sa décision sur une représentation
erronée des faits, en violation du droit fédéral.
Le fait que l’Espagne agissait comme État de résidence n’avait pas pour effet de
remplacer l’assureur suisse ni de limiter les droits issus de la LAMal.
Aucune disposition du droit européen applicable n’imposait que les prestations de
soins fournies hors du système public de l’État de résidence fassent
nécessairement l’objet d’un remboursement préalable par l’institution de cet État,
ni n’interdisait à l’institution compétente de procéder elle-même à un
remboursement direct lorsque, comme en l’espèce, aucun mécanisme
institutionnel effectif n’existait dans l’État de résidence. L’intimée confondait
l’absence d’obligation de recourir à un mode de paiement déterminé avec
l’existence d’une prétendue interdiction, laquelle ne reposait sur aucun fondement
légal.
La Cour de justice de l’Union européenne (ci-après : UE) avait jugé que les règles
de coordination applicables aux pensionnés ne pouvaient avoir pour effet de
réduire les droits découlant de la législation de l’État compétent. Cette
jurisprudence, bien que rendue dans autre contexte, était pleinement transposable
par analogie.
Son lieu de résidence ne pouvait justifier un refus global de remboursement, ni
une exclusion du remboursement direct.
De plus, en affirmant qu’elle serait légalement tenue de rester assurée en Suisse,
sans mentionner ni examiner la possibilité d’une exemption fondée sur la
résidence et la couverture médicale dans l’État de résidence, l’intimée retenait une
lecture tronquée et juridiquement erronée du droit de coordination, ce qui
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constituait une violation du principe de la légalité ainsi que du devoir
d’information.
Elle n’avait jamais été informée des conséquences concrètes du formulaire S1, de
l’absence alléguée de remboursement direct, du fonctionnement réel du système
espagnol, ni des risques financiers liés aux soins hors système public.
La décision sur opposition ne traitait d’aucun des griefs de son opposition et se
limitait à réitérer un raisonnement abstrait et général, sans lien avec les arguments
soulevés. Cela constituait une violation de l’obligation de motivation, du droit
d’être entendu et un déni de justice.
La décision sur opposition avait été rendue sept mois et demi après le dépôt de
l’opposition alors que le dossier était complet et ne nécessitait aucune mesure
d’instruction particulière. Un tel retard excédait le délai approprié et violait la
garantie constitutionnelle d’une décision rendue dans un délai raisonnable. Cette
violation ne pouvait être réparée.
La décision attaquée méconnaissait les faits établis, ignorait les arguments
déterminants et contredisait la propre pratique de l’intimée, de sorte qu’elle était
arbitraire dans sa motivation et dans son résultat.
Elle a produit des décomptes de prestations de MUTUEL pour les années 2022 à
2024, comprenant notamment le remboursement, sous déduction de la franchise et
de la quote-part, de factures de € 700.- de la Clinique C______ ou de la clinique
de Fisioterapia (décomptes des 22 mars 2023, 6 septembre 2023, 14 février 2024
et 12 juillet 2024).
b. Par requête de mesures provisionnelles datée du 28 janvier 2025 et reçue le
5 février 2026, la recourante a sollicité principalement la suspension de
l’exigibilité des primes LAMal dues à l’intimée jusqu’à droit jugé sur le recours,
subsidiairement la consignation de ses primes sur un compte bloqué ainsi qu’une
interdiction pour l’intimée de toute mesure de poursuite ou de recouvrement à son
encontre pendant la durée de la procédure.
c. Le 12 janvier 2026, l’assurée a requis de MUTUEL la suspension de
l’exigibilité des primes LAMal jusqu’à droit jugé sur le recours.
d. Par écriture du 26 février 2026, l’intimée a conclu au rejet de la demande de
mesures provisionnelles.
e. Par réponse du 9 mars 2026, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la
confirmation de la décision du 22 décembre 2025.
La question litigieuse résidait dans le fait de savoir si c’était à juste titre que les
factures de physiothérapie et de dermatologie pour des soins reçus en Espagne
n’avaient pas été prises en charge par la LAMal.
La Suisse versait déjà un forfait annuel de CHF 4'393.55 par assuré. Si la
recourante lui transmettait des factures supplémentaires, cela entrainerait soit un
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double remboursement, soit le remboursement de prestations privées ou non
reconnues par la sécurité sociale espagnole, ce qui n’était pas conforme au
système de coordination européen.
La recourante devait transmettre ses factures à l’institution espagnole qui devait
vérifier les droits et, le cas échéant, transmettre les factures à l’organisme de
liaison suisse. Elle bénéficiait des prestations en nature de l’État de résidence
espagnole comme si elle y était elle-même assurée.
f. Par réplique datée du 27 mars 2026 et reçue le 7 avril 2026, la recourante a
précisé que le recours portait sur la question de savoir si un assureur-maladie
suisse pouvait, au motif de la résidence de l’assuré à l’étranger et de l’existence
d’un formulaire S1, refuser de manière générale toute prise en charge de
prestations médicales, y compris lorsque celles-ci n’étaient pas couvertes par le
système de santé de l’État de résidence.
Il s’agissait d’une question de principe, dont les effets s’étendaient à l’ensemble
des prestations passées, présentes et futures, et non d’un litige limité à un montant
déterminé.
L’intimée ne produisait aucune pièce démontrant l’existence d’une facture
individualisée, d’un remboursement identifiable ou de l’existence d’un
quelconque échange relatif à la situation de la recourante entre les institutions
concernées. Le système espagnol de santé reposait essentiellement sur une prise
en charge directe au sein du secteur public, sans mécanisme de remboursement
individualisé des prestations. L’argumentation de l’intimée reposait sur une
présentation théorique du système, sans démonstration de son effectivité concrète
pour son cas.
Le fait que des compensations forfaitaires existaient entre les institutions ne
justifiait pas qu’un assuré soit privé de toute prise en charge effective de ses frais
de santé. Lorsque le système de santé de l’État de résidence ne permettait pas
l’accès effectif à certaines prestations, notamment en raison de limitations
structurelles ou d’un recours nécessaire au secteur privé, l’État compétent
demeurait tenu d’assurer la prise en charge de ces soins conformément à sa propre
législation.
L’intimée percevait des primes au titre de l’assurance obligatoire des soins, tout
en refusant toute prise en charge effective dans certaines situations concrètes,
notamment lorsque les prestations n’étaient pas couvertes par le système de l’État
de résidence. Une telle pratique revenait à imposer une charge financière sans
contrepartie réelle en termes de prestations, ce qui était précisément ce que le
droit européen de coordination visait à éviter.
g. Par écriture du 22 avril 2026, l’intimée a maintenu les allégués et conclusions
contenues dans ses précédentes écritures.
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h. Par arrêt incident du 27 avril 2026, la chambre de céans a rejeté la requête de
mesures provisionnelles de la recourante et réservé la suite de la procédure
(ATAS/345/2026).
EN DROIT
1.
1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation
judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances
sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues
à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales,
du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur
l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
1.2 En vertu de l', le tribunal des assurances compétent est celui du
canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du
recours (al. 1). Si l’assuré ou une autre partie sont domiciliés à l’étranger, le
tribunal des assurances compétent est celui du canton de leur dernier domicile en
Suisse ou celui du canton de domicile de leur dernier employeur suisse ; si aucun
de ces domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances compétent est
celui du canton où l’organe d’exécution a son siège (al. 2).
La recourante, à présent domiciliée en Espagne, a été domiciliée, en dernier lieu,
dans le canton de Genève.
La chambre de céans est, par conséquent, également compétente ratione loci.
1.3 Selon l’, le recours doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours (al. 1). Les art. 38 à 41 sont
applicables par analogie (al. 2).
Les délais en jours ou en mois fixés par la loi ou par l’autorité ne courent pas du
18 décembre au 2 janvier inclusivement ().
Conformément à l’, les écrits doivent être remis au plus tard le
dernier jour du délai à l’assureur ou, à son adresse, à La Poste suisse ou à une
représentation diplomatique ou consulaire suisse.
Si l'assuré poste son envoi à l'étranger, celui-ci doit être transmis à la Poste suisse
avant l'échéance du délai, sous réserve de dispositions contraires contenues dans
des conventions bilatérales (cf. arrêt du Tribunal fédéral 8C_214/2025 du
28 mai 2025 consid. 5.1).
En l’espèce, la décision litigieuse du 22 décembre 2025 a été notifiée le lendemain
au conseil de la recourante. Interjeté dans la forme () et compte
tenu de la suspension des délais, le recours reçu le 21 janvier 2026 par la chambre
de céans est recevable.
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2.
Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de l’intimée de refuser le
remboursement direct à la recourante de deux factures pour des soins effectués en
Espagne et d’une facture d’une pharmacie espagnole, étant relevé que la décision
litigieuse porte sur le droit de la recourante aux prestations au titre de la LAMal,
de sorte que le droit de la recourante découlant d’éventuelles assurances
complémentaires ne fait pas partie de l’objet du litige. Enfin, la recourante se
plaint également d’un déni de justice et forme une demande en constatation.
3.
3.1 L’art. 29 al. 1 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse (Cst. -
RS. 101) consacre notamment le principe de la célérité ou, en d'autres termes,
prohibe le retard injustifié à statuer. L'autorité viole cette garantie
constitutionnelle lorsqu'elle ne rend pas la décision qu'il lui incombe de prendre
dans le délai prescrit par la loi ou dans un délai que la nature de l'affaire ainsi que
toutes les autres circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF 144 I 318
consid. 7.1 et les références ; 131 V 407 consid. 1.1 et les références).
Le droit de recours de l' sert à mettre en œuvre l'interdiction du
déni de justice formel prévue par l'.. Le retard injustifié à statuer,
également prohibé par l'art. 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de
l’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950 (CEDH - RS 0.101) –
qui n'offre à cet égard pas une protection plus étendue que la disposition
constitutionnelle (ATF 103 V 190 consid. 2b) –, est une forme particulière du déni
de justice formel (ATF 119 Ia 237 consid. 2).
Lorsqu’il existe un intérêt actuel au recours au moment où celui-ci est formé, mais
qu’il tombe ultérieurement en cours de procédure, le recours pour déni de justice
doit être déclaré sans objet et rayé du rôle (ATF 125 V 373 consid. 1).
3.2 En l’occurrence, la recourante invoque un déni de justice car la décision sur
opposition a été rendue sept mois et demi après le dépôt de l’opposition alors que
le dossier était complet et ne nécessitait aucune mesure d’instruction particulière.
Toutefois, au vu de la décision litigieuse rendue le 22 décembre 2025 par
l’intimée, la conclusion de la recourante pour déni de justice est devenue sans
objet.
4.
4.1 À teneur de l’, dans les limites de leur domaine de compétence,
les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus
de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1).
Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et
obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les
intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2). Si
un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations
d'autres assurances sociales, il les en informe sans retard (al. 3).
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4.1.1 L’ est intitulé « renseignements et conseils ». Par
renseignement, il faut comprendre l’obligation de fournir des informations
générales selon l’. Par conseil, il faut entendre l’obligation de
renseigner dans un cas particulier, l’ prévoyant encore un aspect
spécifique de cette obligation (Guy LONGCHAMP, in Commentaire romand de
la loi sur la partie générale des assurances sociales, 2025, n. 3 ad ).
4.1.2 Le contenu de ce devoir d’information en général joue un rôle non
négligeable. Les assurés doivent pouvoir comprendre leurs droits et obligations,
en particulier les conséquences d’un acte ou d’une omission. Le devoir de
renseignement doit également être considéré dans la durée et s’apparente, en
quelque sorte, à une obligation d’accompagner la personne intéressée. L’art. 27
al. 1 LPGA pose donc une « obligation générale et permanente de renseigner
indépendante de la formulation d’une demande par les personnes intéressées »
(Guy LONGCHAMP, op. cit., n. 11 ad ).
4.1.3 Si un lien de causalité entre le renseignement erroné donné ou le défaut de
renseignement et les dispositions prises par l'intéressé est établi, l'intéressé mal
renseigné doit être replacé dans la situation financière dans laquelle il aurait été
s'il avait été mis en situation de réagir par rapport à des renseignements corrects et
complets. On doit alors en principe supposer qu'il aurait adopté un comportement
raisonnable. En revanche, si les circonstances tendent à démontrer que tel n'aurait
pas été le cas, l'intéressé ne pourra pas se prévaloir d'une violation de l'art. 27
LPGA (ATAS/594/2018 du 26 juin 2018 consid. 7b)
4.2 L'art. 5 al. 3 de Cst. prévoit que les organes de l'État et les particuliers doivent
agir de manière conforme aux règles de la bonne foi. Cela implique notamment
qu'ils s'abstiennent d'adopter un comportement contradictoire ou abusif. De ce
principe découle notamment, en vertu de l'., le droit de toute personne à
la protection de sa bonne foi dans ses relations avec l'État (cf. ATF 137 I
69 consid. 2.5.1 et les références ; arrêt du Tribunal fédéral 2C_109/2020 du
7 octobre 2020 consid. 3.3).
4.2.1 D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de
l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage
contraire à la réglementation en vigueur, à condition que : (a) l'autorité soit
intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées,
(b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et
(c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude
du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le
comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne
saurait renoncer sans subir de préjudice et que (e) la réglementation n'ait pas
changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1
et les références). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de
renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon
suivante : que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement
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omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une
autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 ; arrêt du Tribunal fédéral
8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.4).
4.2.2 Plus précisément, le droit au respect d'une promesse vise à protéger la
confiance accordée à une autorité par un administré, à condition toutefois que ce
dernier ait été de bonne foi. Il est exigé de lui non seulement qu'il ait
effectivement cru (bonne foi au sens subjectif), mais également qu'il ait
normativement été fondé à croire au contenu de la promesse (bonne foi au sens
objectif) – outre à la compétence de son auteur pour la formuler. Il faut donc que
l'administré n'ait pas reconnu, ni n'ait pu et donc dû reconnaître immédiatement,
que l'autorité prenait un engagement irrégulier, ou lui donnait un renseignement
inexact. Quiconque a reconnu (actuellement) ou aurait dû reconnaître
(normativement) que l'autorité commettait une erreur de fait ou de droit, en
formulant une assurance, ne peut pas s'en prévaloir ensuite. L'autorité ne saurait
être liée par n'importe quelle inadvertance, indigne de foi. S'agissant toutefois
d'une autorité, d'une part, et d'un particulier, d'autre part, le degré d'attention exigé
ne saurait être trop élevé : l'administré peut présumer que les affirmations d'une
autorité sont exactes, tant en fait qu'en droit ; l'administré ne doit se rendre compte
que des erreurs manifestes de l'autorité, en ce sens qu'elles sont à ce point
grossières qu'elles peuvent et doivent donc être identifiées immédiatement. Il
dépend donc de la formation et de l'expérience de chaque administré qu'il puisse
ou non se prévaloir de sa bonne foi, en ce qui concerne telle ou telle assurance que
l'autorité lui a faite (Jacques DUBEY, Commentaire romand de la Constitution
fédérale, 2021, n. 85 ad .).
4.2.3 Pour que l'autorité soit tenue au respect d'une promesse apparemment fiable
pour l'administré à raison de son origine et de son contenu, il faut de surcroît que
celui-ci ait été déterminé par cette promesse à adopter un comportement qui, si
celle-là ne tenait pas parole, serait préjudiciable à ses intérêts. D'une part, il faut
que le comportement ait été motivé par la promesse, d'autre part, il faut que
l'administré ne puisse plus revenir sur son comportement sans subir de dommage.
Ce double rapport de causalité fait défaut lorsqu'il apparaît que l'administré aurait
adopté le même comportement, avec ou sans promesse ou assurance de la part de
l'autorité (Jacques DUBEY, op. cit., n. 86 ad .).
Toutefois, l'intérêt à la bonne application de la loi et celui à la protection de la
bonne foi doivent être soigneusement mis en balance, eu égard aux garanties du
principe de la légalité ainsi que de l'intérêt public que la loi en cause vise à
réserver (Jacques DUBEY / Jean-Baptiste ZUFFEREY, Les principes généraux de
l'activité administratives, in Droit administratif général, 2e éd. 2025, n. 1011). Il
faut donc que le respect de la promesse importe plus que la bonne application de
la loi. Le Tribunal fédéral réserve cette condition, déduite des principes de la
légalité, de l'intérêt public et de la proportionnalité (cf. et . ;
36 al. 1 à 3 Cst.). Cette mise en balance des intérêts rapproche le droit au respect
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des promesses de l'. du régime applicable aux autres droits
fondamentaux, en particulier aux libertés (cf. .). Ainsi, les règles de la
bonne foi doivent céder le pas aux autres règles du droit, lorsque le respect d'une
promesse illégale (principe de la confiance) porterait une atteinte inadmissible à
l'intérêt protégé par la loi à violer (principe de la légalité) (Jacques DUBEY,
op. cit., n. 88 ad .).
5.
En l’occurrence, la recourante se prévaut de la protection de sa bonne foi, en
faisant valoir que l’intimée a créé une « attente légitime protégée » en ayant par le
passé remboursé les factures de soins effectués en Espagne, de façon répétée et
sans réserve explicite. Par ailleurs, l’intimée avait expressément reconnu, dans son
courrier du 10 juin 2021, la possibilité d’un remboursement direct des prestations,
sans intervention de la sécurité sociale espagnole, et elle avait effectivement
procédé au remboursement direct de prestations jusqu’en 2024, confirmant par sa
propre pratique la teneur de ce courrier.
L’intimée soutient avoir dûment informé la recourante, les 26 avril 2022 et
7 janvier 2025 que la prise en charge des soins médicaux était assurée par la
sécurité sociale espagnole sur présentation du formulaire S1. Par ailleurs, elle
considère que le fait d’avoir remboursé dans le passé des factures de soins de
l’Espagne ne donne pas droit à un remboursement pour de futurs frais médicaux.
5.1 L’intimée admet avoir remboursé à la recourante des frais de soins délivrés en
Espagne entre 2022 et 2024, ce qui ressort des décomptes de prestations de
l’intimée établis entre le 27 mai 2022 et le 12 juillet 2024.
Ces remboursements ont été effectués directement à la recourante, sans
sollicitation par celle-ci de la sécurité sociale espagnole et sans utilisation du
formulaire S1.
En particulier, l’intimée a remboursé des soins identiques à ceux litigieux, soit :
des séances de physiothérapie libellées sous « Clinica C______ », « physio »
ou « Clinica de Fisioterapia », selon les décomptes du 28 octobre 2022 (€ 350.-
de la Clinica C______ pour dix séances de physiothérapie, selon la facture du
22 août 2022 – pièce 7-7 recourante), du 22 mars 2023 (€ 700.- de la Clinica
C______ pour 20 séances de physiothérapie, selon la facture du 21 février
2023 – pièce 7-8 recourante), du 6 septembre 2023 (€ 700.- de la Clinica
C______, selon la facture du 18 juillet 2023 pour 20 séances de physiothérapie
– pièce 7-10 recourante), du 14 février 2024 (€ 700.- de la Clinica C______,
selon la facture du 16 janvier 2024 pour 20 séances de physiothérapie – pièce
7-11 recourante) et du 12 juillet 2024 (€ 700.- de la Clinica C______, selon la
facture du 21 juin 2024 pour 20 séances de physiothérapie – pièce 7-14
recourante) ;
des factures de pharmacie (décomptes des 27 mai 2022, 13 juillet 2022 et 28
octobre 2022) ;
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une facture du Dr E______ de € 100.- (décompte du 6 décembre 2023).
5.2 Le 7 janvier 2025, l’intimée écrit à la recourante qu’elle a récemment pris la
décision d’appliquer strictement les dispositions légales concernant le
remboursement des prestations et que celui-ci s’effectuera par la sécurité sociale
du pays de résidence, sur présentation du document S1.
Ce courrier a été envoyé à l’adresse de la recourante en Espagne, apparemment en
courrier simple, l’intimée n’ayant pas indiqué une voie de communication
particulière. Aucune preuve de la notification de ce courrier n’est présente au
dossier. Le 16 janvier 2025, la recourante s’enquiert, par courriel, auprès de
l’intimée du remboursement des factures transmises le 2 décembre 2024 et c’est
seulement dans un courriel du 22 janvier 2025 qu’elle se réfère au courrier du
7 janvier 2025 transmis par l’intimée le même jour.
Au demeurant, au degré de la vraisemblance prépondérante, la recourante n’a eu
connaissance du courrier du 7 janvier 2025 de l’intimée, annonçant un
changement de pratique dans le remboursement des factures médicales, qu’au plus
tôt le 22 janvier 2025.
Au vu de ce qui précède, les factures litigieuses correspondent à des soins, une
consultation et la délivrance de médicaments ayant eu lieu antérieurement au
22 janvier 2025, soit en octobre-novembre 2024 pour les séances de
physiothérapie, le 19 décembre 2024 pour la consultation du Dr E______ et le 14
janvier 2025 pour la délivrance de médicaments par la pharmacie, soit à un
moment où la recourante n’avait pas connaissance du changement de pratique de
l’intimée, de sorte qu’il convient d’examiner si celle-ci peut se prévaloir d’un
droit au respect d’une promesse émise par l’intimée.
5.3 Comme relevé par la recourante, le remboursement effectif des factures par
l’intimée de 2022 à 2024 correspond à l’information suivante qui avait été
communiquée à la recourante par courrier du 10 juin 2021 :
« Par ailleurs, vous pourrez également nous adresser directement vos notes
d’honoraires, sans passer par la sécurité sociale espagnole. Vous serez alors
remboursée selon les conditions prévues par l’assurance obligatoire des soins
(LAMal). »
L’intimée estime que cette information a ensuite été rectifiée par l’envoi du
courrier subséquent du 26 avril 2022 intitulé « adaptation de votre contrat
d’assurance », informant la recourante que :
« La prise en charge des prestations de soins dispensées dans votre nouveau
pays de résidence s’effectuera par la sécurité sociale de ce pays, sur
présentation du document S1 ».
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Cependant, l’intimée, nonobstant le courrier du 26 avril 2022, a remboursé à la
recourante directement les factures que celle-ci lui a présentées, en contradiction
manifeste avec la teneur dudit courrier. Ainsi, selon le décompte du 27 mai 2022,
dont il convient de souligner qu’il a été établi à peine un mois après l’envoi du
courrier du 26 avril 2022, l’intimée a opéré des remboursements directement à la
recourante pour des soins en Espagne en application de la LAMal, pratique
qu’elle a maintenue sans réserve jusqu’en 2024.
Dans ces conditions, il convient d’admettre que l’information donnée à la
recourante, par le biais du courrier du 10 juin 2021 et la pratique des
remboursements correspondante, est une information claire donnée par l’intimée à
la recourante au sens de l’, que les soins qu’elle effectue en Espagne
sont remboursés directement par l’intimée, selon les conditions de la LAMal. La
première condition posée à la reconnaissance de la protection de bonne foi de
l’administré est ainsi réalisée.
5.4 S’agissant des autres conditions jurisprudentielles posées à la reconnaissance
de la protection de la bonne foi de l’administré, il convient de relever ce qui suit :
L’intimée, par le biais de chaque décompte de remboursement, a bien agi dans les
limites de ses compétences, en tant qu’assureur-maladie.
Ensuite, la recourante n’a pas pu se rendre compte de l’éventuelle inexactitude de
cette pratique, l’application de la réglementation issue des accords bilatéraux étant
complexe et l’intimée ayant elle-même modifié sa pratique, qu’elle a jugée
contraire au droit des accords bilatéraux, plusieurs années plus tard.
Par ailleurs, la recourante s’est fondée sur la pratique des remboursements de
l’intimée pour continuer d’effectuer des soins en Espagne (séances de
physiothérapie et consultation dermatologique) et de se faire délivrer des
médicaments. En effet, comme la recourante l’a indiqué dans son mémoire de
recours, les remboursements répétés de l’intimée, sans réserve, ont créé chez elle
une attente légitime. Elle a en outre pris des dispositions, soit effectuer des soins,
qu’elle ne peut plus modifier.
Vu les soins en cause, qui ne relèvent pas de la médecine d’urgence, la recourante,
si elle avait été informée des restrictions de leur prise en charge en Espagne, aurait
pu adopter un autre comportement, comme y renoncer ou se faire soigner en
Suisse, dès lors que l’intimée a confirmé que les soins délivrés en Suisse étaient
pris en charge aux conditions de la LAMal (courriers des 26 avril 2022 et
7 janvier 2026).
Enfin, la réglementation n’a pas changé depuis 2024, période où l’intimée a
pratiqué les derniers remboursements directs de factures espagnoles, selon la
LAMal.
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5.5 Au vu de ce qui précède, les conditions pour reconnaitre à la recourante le
droit au remboursement des factures litigieuses, selon la pratique de l’intimée en
vigueur jusqu’à son courrier du 7 janvier 2025 (dont la recourante a été informée
le 22 janvier 2025) sont réalisées, sa bonne foi devant être protégée.
L’intimée le reconnait implicitement, en affirmant que le fait d’avoir effectué des
remboursements dans le passé ne donne pas droit à des remboursements pour de
futurs soins médicaux. En effet, les factures litigieuses ne sont pas de futurs soins
médicaux mais des soins médicaux antérieurs au changement de pratique de
l’intimée.
Partant, l’intimée sera invitée à traiter les factures litigieuses, selon les
remboursements pratiqués en faveur de la recourante courant 2022 à 2024.
Vu l’issue du recours, les autres griefs soulevés par la recourante n’ont pas à être
examinés.
5.6 La recourante demande à ce qu’il soit constaté que sa situation relève de l’art.
24 du Règlement (CE) n° 883/2004 qui ne peut être interprété comme excluant ou
limitant l’examen et la prise en charge par l’intimée.
Selon la jurisprudence, la recevabilité d'une action en constatation est admise si le
demandeur a un intérêt digne de protection à la constatation immédiate de
rapports de droit litigieux et ne peut obtenir en sa faveur un jugement
condamnatoire ou une action formatrice. Un intérêt de fait suffit, pour autant qu'il
s'agisse d'un intérêt actuel et immédiat (ATF 132 V 18 consid. 2.2 p. 21 ; 119 V
13 consid. 2a). De manière plus générale, l'intérêt digne de protection requis fait
défaut, en règle ordinaire, lorsque la partie peut obtenir en sa faveur un jugement
condamnatoire; en ce sens, le droit d'obtenir une décision en constatation est
subsidiaire (ATF 119 V 13 consid. 2a et les références citées). Le juge retiendra
un intérêt pour agir lorsqu'une incertitude plane sur les relations juridiques des
parties et qu'une constatation judiciaire sur l'existence de l'objet du rapport
pourrait l'éliminer. Une incertitude quelconque ne suffit cependant pas. Il faut
bien plus qu'en se prolongeant, elle empêche le demandeur de prendre ses
décisions et qu'elle lui soit, de ce fait, insupportable (ATF 122 III 282 consid. 3a ;
120 II 22 consid. 3).
En l’occurrence, un jugement condamnatoire peut être rendu et rien n’empêche la
recourante de soumettre de futurs frais médicaux tant à la sécurité sociale
espagnole que directement à l’intimée afin que celle-ci se prononce sur leur
remboursement. Il n’y a pas lieu d’admettre un intérêt à la constatation actuelle et
immédiate du droit de la recourante.
6.
Le recours sera partiellement admis, la décision litigieuse annulée et il sera dit que
l’intimée doit traiter le remboursement des factures litigieuses, dans le sens des
considérants.
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La recourante, qui n’est pas représentée en justice et qui n’a pas allégué avoir
déployé des efforts dépassant la mesure de ce que tout un chacun consacre à la
gestion courante de ses affaires, n’a pas droit à des dépens ( ;
art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en matière
administrative du 30 juillet 1986 [RFPA - E 5 10.03]).
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. fbis LPGA a contrario).
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PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. L’admet partiellement.
3. Annule la décision de l’intimée du 22 décembre 2025.
4. Dit que l’intimée doit traiter le remboursement des factures litigieuses, dans le sens
des considérants.
5. Dit que la procédure est gratuite.
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à
l'envoi.
La greffière
Adriana MALANGA
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le
Referenzen
Bestimmungsliste
- ATAS/834/2026Remboursement de soins en Espagne