ATA/915/2026
GE Cour de justice
Gesundheitswesen & soziale Sicherheit
Abschreibung einer medizinischen Beschwerde
Veröffentlicht am 24. September
Entschieden am 25. August
Der Volltext wird in der Originalsprache angezeigt (Französisch).
RÉPUBLIQUE ET
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/4268/2025-PATIEN
ATA/915/2026
COUR DE JUSTICE
Chambre administrative
Arrêt du 25 août 2026
1ère section
dans la cause
A______
recourante
représentée par Me Nicolas POZZI, avocat
contre
COMMISSION DE SURVEILLANCE DES PROFESSIONS DE LA SANTÉ ET
DES DROITS DES PATIENTS
et
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE
intimés
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EN FAIT
A. a. Le 4 avril 2023, A______ (ci-après : la patiente) a subi une opération du pancréas
aux HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE (ci-après : HUG). Dans ce
cadre, la docteure B______, médecin interne en anesthésiologie, a effectué une
anesthésie par voie péridurale, sous la supervision du docteur C______, médecin
adjoint en anesthésiologie.
b. Il ressort du dossier que l’anesthésie a commencé à 07h20, que l’intervention a
duré de 08h43 à 11h28 et que la patiente a été prise en charge en salle de
surveillance post-interventionnelle (ci-après : SSPI) dès 11h46.
c. Le relevé d’activité SSPI contient notamment l’annotation suivante :
« 04.04.2023 12:19:00 : Niveau de la péridural[e] t3.t8 absence totale du froi[d]
au-dessus de la cicatrice. Au niveau de la cicatrice la sensation de froid est présente
mais diminuée. Réactivation de la péridural[e] avec 6 ml de lidocaine 2% ».
d. Selon le rapport des transmissions figurant au dossier, la patiente est revenue de
la salle de réveil à 23h07, avec une « bonne sensibilité et motricité de tout le corps.
Pas de douleurs ». Il est également noté, à 23h07, « Douleurs. Lame à gauche sur
poche », ce qui concernait le drain chirurgical posé dans la zone opérée.
e. Selon une transmission inscrite le lendemain à 09h58, la patiente s’est plainte de
« douleur à 7/10 » au niveau abdominal. L’infirmière, D______, a contacté des
collègues de l’équipe de la douleur, qui ont enlevé la péridurale vers 10h00. Du
palladon (hydromorphone) a été administré comme analgésique de relais et la
patiente a eu besoin d’une réserve à 13h00, avec une douleur évaluée à 6/10, puis
passant à 2/10. Il ressort encore d’une transmission notée par E______, infirmière,
que durant la nuit, la patiente s’est plainte d’une lourdeur au niveau du haut de
l’estomac, de remontées gastriques et de difficultés à éructer.
f. La patiente est rentrée chez elle le 18 avril 2023.
g. La plaie à l’abdomen a eu des difficultés à cicatriser et la patiente s’est aussi
plainte de douleurs au dos, ce dont elle a informé le service de médiation des HUG.
h. À la suite d’un entretien téléphonique du 2 mai 2023, le Dr C______ a reçu la
patiente en consultation le 8 mai suivant. Le dossier ne contient pas de
compte rendu établi à l’occasion de cette consultation.
i. Une IRM a été réalisée le 9 mai 2023, demandée par le Dr C______, avec
l’indication suivante : « Douleur persistante post péridurale 4 avril 2023 pour
chirurgie par laparotomie. Péridurale posée en T7-8 mais selon patiente en T3-4
avec douleur correspondante à la palpation. Douleur franche à la palpation
vertébrale T3 et 4. Pas de trouble neurologique associé. Question : hématome ?
kyste ? ». Le rapport a conclu à l’absence d’hématome et d’arguments pour une
brèche durale.
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j. Une consultation en service de rhumatologie a eu lieu le 15 juin 2023 pour des
dorsalgies chroniques. Le rapport y relatif du 1er août 2023 indique : « le
04.04.2023, avant une pancréatectomie, pose d’une péridurale en T7-8, sans
douleur lors de la pose ». Il mentionne des douleurs abdominales au réveil et
l’apparition de douleurs dorsales environ trois jours plus tard, d’une intensité
moyenne de 6-7 sur 10. Il conclut à l’absence de lésion structurelle et retient des
« dorsalgies de caractère mécanique apparues dans un contexte post-opératoire.
L’IRM dorsale et le scanner abdominal n’ont pas montré d’anomalie expliquant les
douleurs. Nous n’avons pas d’éléments en faveur d’une douleur causée par une
éventuelle lésion suite à l’anesthésie péridurale. Nous concluons à une dorsalgie
commune favorisée par le contexte opératoire et l’alitement ».
k. Dès le 15 janvier 2024, la patiente a, par le biais de son conseil, interpellé les
HUG, estimant que la péridurale du 4 avril 2023 avait été posée trop haut, au niveau
T3-T4 soit entre les omoplates, au lieu du niveau T8-T9, ce qui expliquait
l’inefficacité de l’analgésie dans la zone opérée au niveau de l’abdomen.
l. Selon un rapport circonstancié du 22 avril 2024 établi par le Dr C______, la
péridurale avait été effectuée par la Dre B______ en T 7-8 en ponction simple. Le
niveau de ponction « avait été spécifiquement discuté et confirmé avant la
ponction ». Il n’y avait pas eu de douleur à la pose ou à la montée du cathéter et
aucun incident n’avait été identifié. La péridurale était fonctionnelle le jour de
l’intervention (J0), comme le confirmaient les scores de douleur EVA de 0 et 3.
Le lendemain (J1), la patiente était inconfortable et la péridurale non fonctionnelle
et de l’hydromorphone avait été administré par voie orale.
Le 2 mai 2023, le Dr C______ avait été informé que la patiente souffrait de douleurs
persistantes en regard du point de ponction de la péridurale, problème qu’elle
n’avait, à sa connaissance, jamais rapporté lors de son hospitalisation. Il l’avait
appelée le même jour et fixé un rendez-vous. Lors de la consultation du 8 mai 2023,
la patiente lui avait « montré le point douloureux au niveau de T3-4 (ponction
effectuée à T7-8) », avec une douleur à la palpation osseuse des épineuses. Il n’y
avait aucune voussure ou signe externe démontrant une possible ponction à ce
niveau. Il avait validé « la sensation de la patiente sur le niveau de ponction ressenti,
mais était convaincu du niveau de ponction en T7-8 ». L’IRM du 9 mai 2023
confirmait l’absence de substrat pouvant expliquer la douleur. Un scanner
abdominal avait été prescrit pour exclure une collection autour de la zone opératoire
pouvant causer une douleur référée.
m. Par courrier du 14 août 2024, les HUG ont transmis à la patiente le rapport
précité, le compte rendu de l’IRM de la colonne dorsale du 9 mai 2023 et le rapport
du service de rhumatologie du 1er août 2023. Aucune violation des règles de l’art
n’avait été commise. Il ressortait du rapport du Dr C______ et des transmissions
que les seules douleurs rapportées par la patiente dans les 24 heures
post-intervention étaient liées au drain abdominal. Les scores de douleur à 0 et 3
le jour de l’intervention ( « J 0 ») étaient ceux usuellement attendus et durant les
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premières 24 heures après l’intervention, la patiente était confortable et la
péridurale fonctionnelle. Son inconfort et la péridurale non fonctionnelle le
lendemain, constituaient une complication fréquente, soit dans environ 30% des cas
selon la littérature médicale et les explications des médecins concernés. L’absence
de toute voussure ou signe externe de ponction constatée par le Dr C______
confirmait qu’il n’y avait aucune plaie à l’endroit indiqué par la patiente.
Le compte rendu de l’IRM infirmait toute lésion structurelle et selon le rapport de
rhumatologie, la douleur n’était pas en lien avec la péridurale.
n. Faisant suite à un entretien téléphonique avec le conseil de la patiente, le
30 octobre 2024, les HUG ont confirmé leur courrier du 14 août 2024 et apporté
des précisions concernant l’annotation du 4 avril 2023 à 12h19 dans le relevé SSPI
et la transmission ciblée du 4 avril 2023 à 23h07. Après examen par les médecins,
la zone répondant positivement au test du froid correspondait au niveau du « bloc
suspendu », soit une couverture antalgique se situant quelques niveaux au-dessus et
au-dessous du niveau de la ponction, étant précisé que la position du cathéter élevait
légèrement le niveau de couverture par rapport au niveau de ponction. Le bloc décrit
dans le dossier (« T3-T8 ») confirmait la ponction au bon endroit. En cas de
ponction en T3-T4, le bloc suspendu se serait situé au-dessus du T3. Une douleur
était effectivement décrite au retour à l’unité. Celle-ci était parfaitement possible
avec une péridurale thoracique posée correctement, la littérature mentionnant une
moyenne de 30% d’échec ou d’insuffisance d’antalgie de telles péridurales.
La sensation de froid « présente mais diminuée » selon le relevé SSPI indiquait que
la péridurale était fonctionnelle malgré un bloc sensitif insuffisamment puissant,
ce qui avait conduit à l’injection d’une nouvelle dose de lidocaïne 2% pour
approfondir l’effet de la péridurale, avec un score de douleur de « 1 » à la sortie de
la salle de réveil. Cette évolution et l’absence de douleur notée à 23h07 confirmaient
la bonne fonctionnalité et la position de la péridurale.
B. a. Le 25 mars 2025, la patiente a saisi la commission de surveillance des professions
de la santé et des droits des patients (ci-après : commission) d’une plainte.
Il était fort à craindre que l’anesthésie en vue de son opération du pancréas avait été
pratiquée beaucoup trop haut, comme avaient pu le constater les infirmiers et
infirmières qui l’avaient prise en charge en salle de réveil. Un compte rendu rédigé
par la patiente et annexé à la plainte décrivait plus en détail la visite de la
Dre B______ la veille de l’opération, le déroulement de l’intervention et les
douleurs ressenties au niveau de la cicatrice quand elle était à la salle de réveil et la
nuit suivante. Elle avait à plusieurs reprises activé la péridurale, mais avait toujours
des douleurs, ainsi que des difficultés respiratoires. Après son retour à la maison,
elle avait de plus en plus mal au dos et, le 21 avril 2023, son médecin traitant lui
avait dit de prendre contact avec l’anesthésiste. Elle avait vu celui-ci le 8 mai 2023
et il s’était étonné que la péridurale ait été donnée aussi haut, mais elle avait encore
la marque de l’aguille pour le confirmer et il lui avait dit ne pas mettre sa parole en
doute. Étaient aussi joints à la plainte le relevé d’activité SSPI, le rapport du 22 avril
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2024, le rapport relatif à l’IRM du 9 mai 2023, le rapport du service de rhumatologie
du 1er août 2023 et divers échanges entre les HUG et le conseil de la patiente, dont
les courriers des HUG des 14 août et 30 octobre 2024.
b. Le 18 juillet 2025, la commission a demandé à la patiente de préciser en quoi les
réponses apportées le 14 août 2024 ne la convainquaient pas et sur quels points
précisément elle estimait qu’il y avait eu manquement aux règles de l’art.
c. La patiente s’est déterminée le 22 septembre 2025 et a sollicité l’audition du
Dr C______, de la Dre B______, de E______ et D______ et des infirmiers du
centre de la douleur ayant retiré la péridurale.
Comparée aux deux opérations similaires qu’elle avait déjà subies, cette péridurale
avait été faite plus haut, entre les omoplates, et non au niveau T7-8. Les autres fois
elle avait pu se lever après la pose pour aller s’étendre sur le lit d’opération, mais
cette fois elle s’était endormie tout de suite. Contrairement à ce qui avait été indiqué
le 14 août 2024, elle n’était pas confortable et la péridurale n’était pas
« fonctionnelle dans les 24 heures post opératoires, comme le montraient le test de
sensibilité au froid décrit dans le relevé SSPI, les transmissions ciblées et le résumé
du suivi antalgique. Le seul endroit où elle n’avait aucune sensibilité était la poitrine
droite et elle souffrait de douleurs et de difficultés à respirer, mais ses plaintes
n’avaient été prises au sérieux qu’après le changement de garde le lendemain de
l’opération. L’infirmière avait alors demandé à l’équipe de la douleur de vérifier la
péridurale, qui avait été enlevée à 09h58.
Les douleurs au dos s’étaient intensifiées à la maison, ce dont elle avait informé le
service de médiation des HUG lors de plusieurs appels téléphoniques dès quinze
jours après son retour et par courriel le 24 avril 2023. Selon le rapport du 22 avril
2024, ce service n’avait alerté le Dr C______ que le 2 mai suivant. Le 8 mai 2023,
le Dr C______ avait dit qu’il n’avait pas vérifié à quel niveau la péridurale avait été
posée, que pour lui « elle devait avoir été posée au bon endroit » et qu’il n’avait pas
pu s’en assurer car le corps de la patiente était déjà couvert d’un drap de protection.
Ayant constaté l’existence d’une marque rouge clairement visible au niveau T3-4,
il n’était en réalité pas convaincu du niveau de ponction en T7-8. Contrairement à
ce qui était indiqué dans le rapport, le niveau de ponction de la péridurale n’avait
jamais été spécifiquement discuté ni planifié avec elle. Le Dr C______ avait été
stupéfait que la péridurale ait été enlevée moins de 24 heures après l’opération et
que des anti-douleurs aient été administrés par voie orale. Il avait aussi été très
surpris en mal de l’apparence de la cicatrice après l’enlèvement du drain.
d. Le 4 novembre 2025, le bureau de la commission a classé immédiatement la
plainte en application de l’art. 14 de la loi sur la commission de surveillance des
professions de la santé et des droits des patients du 7 avril 2006 (LComPS - K 3 03).
Sur la base des documents produits, le bureau ne discernait « aucun élément
susceptible de constituer un manquement aux règles de l’art pouvant être reproché
au service d’anesthésiologie des HUG. Il [était] en effet possible que [la patiente]
ait eu la sensation d’avoir été anesthésiée un peu plus haut ou un peu plus bas que
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le site d’injection. Il [était] toutefois notoire que le type d’anesthésie pratiquée
[pouvait] se révéler inefficace et qu’il [était] alors nécessaire de retirer le matériel
anesthésique pour éviter une infection ». Par conséquent, les griefs soulevés étaient
considérés infondés.
C. a. Par acte mis à la Poste le 2 décembre 2025, la patiente a recouru devant la
chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : chambre administrative)
contre la décision de classement du 4 novembre 2025, concluant à son annulation
et au renvoi de la cause à la commission pour nouvelle décision, en particulier pour
que celle-ci procède à l’instruction de la plainte et donne notamment suite aux
réquisitions de preuves formulées.
En violation du droit d’être entendu, le bureau avait rendu sa décision sans entendre
les témoins sollicités, soit le Dr C______, la Dre B______, E______ et D______ et
les infirmiers du centre de la douleur qui avaient retiré la péridurale. Leur audition,
et celle de l’auteur du commentaire inscrit sur le relevé d’activité SSPI relatif au
test de froid effectué, soit vraisemblablement F______ ou G______, étaient
pertinentes car elles portaient sur la question centrale de plainte, à savoir le niveau
où la péridurale avait été effectivement posée et les raisons de son inefficacité.
Un classement immédiat était possible si la plainte était manifestement irrecevable
ou mal fondée, apparaissant d’emblée, de façon évidente, dénuée de tout
fondement, l’absence de violation des règles de l’art devant sauter aux yeux. Vu les
constatations contradictoires résultant du dossier, sa plainte soulevait des questions
factuelles et médicales nécessitant une instruction. La retenue habituelle observée
par la chambre de céans n’était pas un argument, le bureau ayant violé le droit d’être
entendu et fondé sa décision sur une supposition, sans aucune analyse technique.
b. Le 20 janvier 2026, les HUG ont conclu au rejet du recours, en renvoyant aux
faits et arguments exposés les 14 août et 30 octobre 2024.
La recourante avait pu faire valoir son point de vue avant le prononcé de la décision.
L’audition, trois ans après les faits, des médecins et infirmiers chargés de la pose
puis du suivi de la péridurale n’apporterait aucun élément pertinent complémentaire
à leurs constatations figurant déjà au dossier et prises en considération par le bureau,
notamment le relevé SSPI, le résumé antalgique, la note de transmission de 23h07
et les rapport relatifs à l’IRM et à la consultation en rhumatologie. Le Dr C______
n’avait jamais admis une pose erronée, n’avait pas pu constater de trace du point de
ponction et avait proposé une IRM pour écarter l’hypothèse d’une ponction au lieu
de la douleur ressentie par la recourante.
Le bureau avait le pouvoir discrétionnaire de classer l’affaire sans instruction
préalable. Composé d’experts, il avait analysé le dossier et conclu que les griefs de
la recourante étaient infondés, aucun manquement aux règles de l’art n’étant établis
sur la base des éléments produits. Le niveau de ponction en T7-8, conforme aux
standards médicaux et à la planification initiale, avait été confirmé, la thermoalgésie
en T3-T8 relevée dans le relevé SSPI correspondant à un bloc suspendu, phénomène
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attendu qui confirmait la bonne position du cathéter. Selon les explications et le
rapport du Dr C______, si la ponction avait été réalisée en T3-T4, la couverture
antalgique aurait été située au-dessus du T3, ce qui n’était pas le cas. L’antalgie
avait bien eu un effet sur la zone visée (sensation de froid « présente » mais
« diminuée ») et les douleurs exprimées au retour en unité étaient compatibles avec
une péridurale correctement posée, étant rappelé le taux d’échec ou d’insuffisance
antalgique de 30%. Les examens ultérieurs avaient conclu à une dorsalgie commune
liée au contexte opératoire et à l’alitement. La recourante se fondait exclusivement
sur des impressions et sensations subjectives, étayées par aucun élément médical
objectif propre à mettre en doute une prise en charge conforme aux règles de l’art.
c. Sur réplique, la recourante a contesté la bonne pose de la péridurale et le taux de
30%, évoqué par les HUG sans aucune indication de sources.
L’antalgie n’avait pas eu d’effet sur la zone visée. Avec une péridurale en T7-8 on
s’attendrait à une anesthésie de la zone de l’abdomen. L’annotation du relevé SSPI
dont se prévalaient les HUG montrait que la péridurale n’avait pas assuré d’antalgie
de la zone opérée, rendant nécessaire une réinjection de lidocaïne. Cette annotation
était davantage compatible avec une ponction trop haute, au niveau des omoplates,
qui expliquait parfaitement les douleurs ressenties en salle de réveil et au retour à
la maison. En cas de péridurale au niveau T3-4, on observerait précisément les
éléments qu’elle avait décrits depuis le premier jour, soit une anesthésie totale
au-dessus de la cicatrice et au niveau de la poitrine, des difficultés respiratoires
croissantes dues à une anesthésie remontant trop haut et une anesthésie seulement
partielle au niveau de la cicatrice, avec des douleurs intenses au niveau de
l’abdomen opéré. La transmission notée à 23h07, qui relevait des douleurs au
niveau de la cicatrice, confirmait que la péridurale ne produisait aucun effet
analgésique sur la zone opérée. À force d’actionner, selon les conseils du corps
médical, le dispositif d’auto-administration de morphine, elle avait vu l’anesthésie
progresser vers la poitrine et la partie droite du cou, jusqu’à éprouver des difficultés
respiratoires, dont elle avait entendu l’infirmière de la salle de réveil discuter avec
une collègue. Une anesthésie couvrant la zone T3-T8, comme indiqué dans le relevé
SSPI, était adaptée à une intervention thoracique, mais sans utilité, voire contre-
productive, pour une intervention abdominale, qui requérait une couverture
analgésique à un niveau nettement inférieur. Les HUG ne s’expliquaient pas sur les
circonstances du retrait de la péridurale moins de 24 heures après sa pose, qui avait
surpris le Dr C______ lors de la consultation du 8 mai 2023. Conformément au
protocole médical, une péridurale insuffisamment efficace devait en effet être
retirée et repositionnée correctement. Les règles de l’art imposaient aussi que le
patient soit conscient et éveillé pendant toute la durée de la pose de la péridurale,
ce qui permettait de signaler immédiatement toute douleur anormale susceptible
d’indiquer un positionnement incorrect de l’aiguille. Le fait que, contrairement aux
autres fois, elle ait directement perdu connaissance justifiait aussi l’audition de la
Dre B______.
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Les HUG se fondait largement sur le rapport d’un médecin qui n’avait pas posé la
péridurale et dont la position était difficilement justifiable. Le 8 mai 2023, elle lui
avait montré l’endroit douloureux et la marque de l’aiguille. Tout en constatant une
douleur au niveau T3-4, il se déclarait, en l’absence de tout élément objectif et sans
motivation, « convaincu du niveau de ponction en T7-8 », quatre à cinq vertèbres
plus bas, soit une différence anatomiquement significative et cliniquement
vérifiable. Il n’avait pas pu juger du niveau de la péridurale, car ce n’était pas lui
qui l’avait exécutée et, comme il l’avait dit lors de la consultation, le dos de la
patiente était déjà recouvert par le drap de protection lorsqu’il l’avait examinée.
Les rapports relatifs à l’IRM et à la consultation en rhumatologie ne permettaient
aucune conclusion sur le lieu de la ponction. L’IRM avait pour objectif d’exclure
des complications graves de la péridurale et d’expliquer les douleurs persistantes
par une cause organique identifiable, non d’établir le lieu de ponction. Ce n’était
pas l’outil approprié pour ce faire, car il était douteux qu’une péridurale laisse des
traces visibles à l’IRM après cinq semaines. Réalisé 35 jours après la pose du
cathéter, l’IRM ne permettait pas non plus de conclure à l’absence de lésion
imputable à la péridurale ou de complication aiguë liée à celle-ci lors des faits. Pour
diagnostiquer un hématome sous-dural ou épidural, susceptible de comprimer
mécaniquement la moelle épinière, l’IRM doit en effet être réalisé dans les heures
ou les jours suivant l’apparition des symptômes.
Le rapport de rhumatologie se reposait entièrement sur la prémisse que la péridurale
avait été posée en T7-8 pour conclure que cette dernière n’avait pas pu causer la
douleur localisée quatre à cinq vertèbres plus haut, soit en « D3 à D5, avec un point
douloureux maximal à D4 », ce qui constituait un raisonnement circulaire.
Il concluait à une « dorsalgie commune favorisée par le contexte opératoire » en
tenant pour acquises des informations reprises telles quelles du dossier médical,
sans examiner leur véracité ou la corrélation entre la douleur en T3-4 et le point de
ponction. Une péridurale en T3-4 expliquerait parfaitement la douleur constatée.
Les commentaires oraux du rhumatologue montraient par ailleurs qu’il minimisait
les douleurs (en enjoignant à la patiente de se redresser au lieu de marcher courbée
en se tenant le ventre) et s’était concentré sur la gestion du traitement analgésique
existant (en conseillant de substituer l’opiacé par du paracétamol), au lieu de se
concentrer sur la recherche de l’origine des douleurs et le lien avec la péridurale.
Les auditions sollicitées étaient indispensables pour clarifier les contradictions
ressortant du dossier et répondre à des questions essentielles, notamment la base
objective de l’affirmation du Dr C______ que la ponction avait été réalisée au
niveau T7-8 et la raison d’une couverture analgésique centrée sur le thorax et non
sur l’abdomen. Les HUG ne pouvaient prétendre que ces auditions étaient inutiles
parce que le dossier confirmait la ponction en T7-8, alors que c’était précisément la
fiabilité du dossier qui était contestée. Ils ne pouvaient pas non plus se prévaloir de
l’écoulement du temps, alors que les trois ans passés depuis les faits résultaient en
grande partie de leur propre inaction.
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L’analyse technique à laquelle les HUG s’étaient livrée dans leur réponse
(explications techniques complexes, interprétation des données IRM négatives,
taux d’échec, contesté, de 30%, tentatives de réconcilier les déclarations du
Dr C______, qui validait les douleurs de la patiente en T3-4 tout en exprimant, sans
preuve, sa conviction d’une ponction au niveau T7-8) montrait que l’absence de
fondement de la plainte ne sautait pas d’emblée aux yeux. La retenue dont la
chambre administrative faisait preuve eu égard à la présence des experts au sein du
bureau de la commission n’était pas absolue et ne s’appliquait pas en cas d’analyse
manifestement partielle et déséquilibrée du dossier. En l’espèce, le bureau s’était
fondé quasi exclusivement sur les explications des HUG et les annotations du
dossier médical qui leur étaient favorables, en passant sous silence celles qui
corroboraient la version de la recourante (le niveau d’anesthésie T3-T8, la mention
de douleurs au niveau du drain abdominal, le résumé qu’elle avait rédigé), alors
qu’il aurait dû expliquer les contradictions entre les versions des deux parties, et
non simplement en ignorer une au profit de l’autre.
Une indemnité était sollicitée selon les conclusions prises dans le recours et un délai
raisonnable devait être imparti pour produire les notes d’honoraires établies en
relation avec l’activité déployée jusqu’au moment où la cause serait gardée à juger.
d. Le 23 février 2026, la chambre administrative a informé les parties que la cause
était gardée à juger.
e. Le 26 février 2026, la recourante a chiffré l’indemnité de procédure à
CHF 2’725.- hors TVA et complété ses conclusions en ce sens.
f. Le 2 mars 2026, la chambre administrative a confirmé que la cause restait gardée
à juger.
EN DROIT
1.
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable à
cet égard (art. 132 de la loi sur l’organisation judiciaire du 26 septembre 2010 -
LOJ - E 2 05 ; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du
12 septembre 1985 - LPA - E 5 10 ; ).
2.
Conformément à la jurisprudence de la chambre de céans, le plaignant qui a saisi la
commission en invoquant une violation de ses droits de patient peut recourir contre
la décision classant sa plainte (ATA/990/2020 du 6 octobre 2020 consid. 2a ;
ATA/238/2017 du 28 février 2017 consid. 1b ; ATA/558/2015 du 2 juin 2015
consid. 1b). En l’espèce, le litige a pour objet le classement de la plainte formée par
la recourante pour violation de ses droits de patiente, à savoir l’exécution d’une
anesthésie par voie péridurale et son suivi, selon elle contraires aux règles de l’art.
Elle dispose donc de la qualité pour recourir, de sorte que son recours est recevable.
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3.
Le litige porte la conformité au droit de la décision de la commission de classer
immédiatement la plainte du 25 mars 2025.
4.
La commission a été instaurée par l’art. 10 al. 1 de la loi sur la santé du 7 avril 2006
(LS - K 1 03). Son organisation et sa compétence sont réglées par la LComPS et
par le règlement concernant la constitution et le fonctionnement de la commission
de surveillance des professions de la santé et des droits des patients du 22 août 2006
(RComPS - K3 03.01).
4.1 La commission dispose de la compétence d’instruire, en vue d’un préavis ou
d’une décision, les cas de violation des dispositions de la LS, concernant les
professionnels de la santé et les institutions de santé, ainsi que les cas de violation
des droits des patients (). Elle constitue en son sein un
bureau de cinq membres, chargé de l’examen préalable des plaintes, dénonciations
et dossiers dont elle s’est saisie d’office ().
4.2 Lorsqu’il est saisi d’une plainte, le bureau peut, à teneur de l’art. 10
al. 2 LComPS, décider d’un classement immédiat (let. a), de l’ouverture d’une
procédure dans les cas présentant un intérêt public prépondérant justifiant une
instruction par une sous-commission (let. b), ou dans tous les autres cas, d’un renvoi
en médiation ; en cas de refus ou d’échec de la médiation, le bureau ouvre une
procédure (let. c).
En cas d’ouverture d’une procédure sur plainte selon la LComPS, le greffe de la
commission constitue le dossier de l’affaire et, pour ce faire, demande aux parties
de fournir toutes les explications nécessaires et leur communique les écritures
respectives ( et 17 al. 2 RComPS) du 22 août 2006.
Lorsque le dossier est constitué, il est communiqué aux membres de la
sous-commission compétente, qui peut compléter le dossier et procéder à toute
mesure d’instruction qu’elle juge utile ().
À teneur de l’, le bureau peut toutefois classer, sans instruction
préalable et par une décision sommairement motivée, les plaintes qui sont
manifestement irrecevables ou mal fondées. La formulation de cette disposition est
similaire à l’, qui permet à l’autorité de recours d’écarter sans instruction
préalable un recours manifestement irrecevable ou manifestement mal fondé.
Il s’agit d’éviter, pour des motifs tirés de l’économie de la procédure, de mettre en
œuvre des mesures d’instruction qui apparaissent d’emblée inutiles ou qui
constitueraient dans les circonstances particulières qu’une vaine et lourde formalité
(Stéphane
GRODECKI/Romain
JORDAN,
Code
annoté
de
procédure
administrative genevoise, 2017, p. 242 n. 915-916). Selon les travaux préparatoires
relatifs à la LComPS, « quelques commissaires avouent une certaine gêne quant à
la possibilité pour le bureau de classer immédiatement un dossier sur la base de la
décision de trois membres. La discussion qui suit montre que l'art. 14 possède une
valeur déclarative, donc stricte et limitative, sans réserver d'autres cas. La gêne se
résorbe », l’ ayant alors été adopté. Il avait aussi été précisé que les
exigences concernant le classement d'une plainte étaient « évidemment plus
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importantes que celles relatives au classement d'une dénonciation »
(ATA/358/2020 du 16 avril 2020 consid. 6 ; MGC 2003-2004/XI A p. 5739-5740).
Dans l’arrêt précité, la chambre de céans avait considéré que le fait que le bureau
avait interpellé le médecin mis en cause tendait à nier le caractère manifestement
mal fondé de la plainte (ATA/358/2020 précité consid. 8).
4.3 Compte tenu du fait que la commission – respectivement son bureau – est
composée de spécialistes, mieux à même d’apprécier les questions d’ordre
technique, la chambre de céans s’impose une certaine retenue (ATA/726/2024 du
20 août 2024 consid. 7 et les références citées ; ATA/875/2023 du 22 août 2023
consid. 2.4).
5.
Dans un premier grief, la recourante se plaint d’une violation de son droit d’être
entendue, la commission n’ayant pas procédé aux auditions de témoins sollicitées.
5.1 Tel qu’il est garanti par l’art. 29 al. 2 de la Constitution fédérale de la
Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. - RS 101), le droit d’être entendu
comprend notamment le droit pour les parties de faire valoir leur point de vue avant
qu’une décision ne soit prise, de fournir des preuves pertinentes quant aux faits de
nature à influer sur la décision, d’avoir accès au dossier, de participer à
l’administration des preuves, d’en prendre connaissance et de se déterminer à leur
propos (ATF 145 I 73 consid. 7.2.2.1 ; arrêt du Tribunal fédéral 1C_467/2020 du
14 juin 2021 consid. 4.1). Le droit de faire administrer des preuves ne s’étend
qu’aux éléments pertinents pour l’issue du litige et n’empêche pas le juge de
renoncer à l’administration de certaines preuves offertes et de procéder à une
appréciation anticipée de ces dernières, en particulier s’il acquiert la certitude que
celles-ci ne l’amèneront pas à modifier son opinion ou si le fait à établir résulte déjà
des constatations ressortant du dossier (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; arrêt du
Tribunal fédéral 1C_467/2020 précité consid. 4.1 ; ATA/472/2024 du 16 avril 2024
consid. 4.1). Le droit d’être entendu n’implique pas le droit d’être entendu
oralement ou ni celui d’obtenir l’audition de témoins (ATF 134 I 140 consid. 5.3 ;
130 II 425 consid. 2.1). Le droit d’être entendu est une garantie de nature formelle
dont la violation entraîne, lorsque sa réparation par l’autorité de recours n’est pas
possible, l’annulation de la décision attaquée sans égard aux chances de succès du
recours sur le fond (ATF 137 I 195 consid. 2.2 ; arrêt du Tribunal fédéral
8C_529/2016 du 26 octobre 2016 consid. 4.2.1). Ce moyen doit par conséquent être
examiné en premier lieu (ATF 138 I 232 consid. 5.1 ; arrêt du Tribunal fédéral
5A_935/2012 du 11 juin 2013 consid. 4.1).
5.2 Comme exposé ci-dessus, le bureau peut décider de ne pas ouvrir de procédure
() et classer immédiatement la plainte, conformément à
art. 10 al. 2 let. a et l’, si la plainte est manifestement mal fondée.
Par conséquent, si les conditions de l’ sont réunies, la commission
peut valablement renoncer à ouvrir une procédure au fond et à faire administrer les
moyens de preuve sollicités. En l’espèce, il y a donc lieu de déterminer si le bureau
pouvait, sur la base des faits résultant du dossier à sa disposition, conclure que la
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plainte était manifestement infondée, question qui se confond avec le second grief
soulevé, examiné ci-dessous.
6.
Dans un second grief, la recourante reproche à la partie intimée d’avoir classé sa
plainte au lieu de l’instruire.
6.1 Bien que la plainte ait, selon la décision attaquée, été classée au motif que les
griefs étaient « infondés », il faut comprendre que le bureau de la commission a
estimé que la plainte était « manifestement mal fondée », vu la référence à
l’. Pour arriver à cette conclusion, il a pu se baser sur un dossier
comprenant outre la plainte, les courriers des 14 août et 30 octobre 2024 exposant
la position des HUG et les documents médicaux auxquels ils se référaient, soit en
particulier le rapport circonstancié du Dr C______ du 22 avril 2024 et les différents
relevés complétés par le personnel soignant (SSPI, transmissions ciblées, suivi
antalgique).
6.2 Il ressort de la plainte du 25 mars 2025 et des déterminations du 22 septembre
suivant que le principal grief invoqué à l’encontre des HUG concerne l’endroit de
la péridurale, selon la patiente posée beaucoup trop haut et de ce fait non
fonctionnelle. Elle estimait aussi qu’il était contraire aux règles de l’art d’avoir
simplement retiré le cathéter le lendemain matin, sans le repositionner.
6.2.1 Indiquant qu’il était « possible » que la patiente « ait eu la sensation d’avoir
été anesthésiée un peu plus haut ou un peu plus bas que le site d’injection », le
bureau rejette implicitement les allégués de la recourante relatifs au lieu effectif de
ponction et admet ceux des HUG. Sommairement motivée, comme le permet
l’, la décision litigieuse ne précise pas quels éléments du dossier
ont conduit le bureau à considérer que ce grief était manifestement infondé.
6.2.2 Le rapport circonstancié du 22 avril 2024 est la seule pièce au dossier qui
discute spécifiquement de la question du lieu où la péridurale a été posée.
Il n’émane pas du médecin qui a effectué l’intervention litigieuse, mais de celui qui
était chargé de la superviser. Le Dr C______ en est le seul signataire et le dossier
ne contient aucun élément suggérant que la Dre B______ a été consultée ou a
contribué autrement à la rédaction. Le rapport indique que le niveau de ponction a
été spécifiquement discuté et confirmé avant la ponction, mais ne précise pas par et
avec qui. La conviction du Dr C______ que, tout en validant la douleur ressentie à
la palpation au niveau de T3-4 à la consultation du 8 mai 2023, il était convaincu
du niveau de ponction en T7-8, n’est pas motivée, sous réserve de l’indication qu’il
n’y avait alors aucune voussure ou signe externe démontrant une possible ponction
au niveau T3-4. Faute de compte rendu établi à l’occasion de cette consultation,
cette affirmation n’est corroborée par aucune autre pièce au dossier et elle est
contestée par la patiente, qui allègue qu’une marque rouge était toujours présente et
avait été constatée par le Dr C______. Force est en tout cas de constater que le
rapport ne fait état d’aucune constatation directe par le Dr C______ le jour de
l’intervention quant au lieu de ponction. La recourante a allégué à ce propos, dans
ses déterminations devant la commission et dans le cadre de son recours devant la
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chambre de céans, que lors de la consultation précitée, le Dr C______ lui avait dit
qu’il n’avait pas pu voir où la Dre B______ avait posé la péridurale, car un drap
couvrait déjà le corps de la patiente. Le rapport du 22 avril 2024 n’évoque pas ce
point et les dossiers à disposition du bureau de la commission respectivement de la
chambre de céans ne contiennent aucune pièce permettant de confirmer ou
d’infirmer cette allégation, que les HUG n’ont toutefois jamais contestée, y compris
au stade du recours.
Au vu de ces éléments, force est de constater, même sans procéder à une analyse
technique qui excéderait le pouvoir d’examen de la chambre de céans, que le rapport
du 22 avril 2024 ne permet pas à lui seul de conclure au caractère manifestement
infondé de la plainte.
6.2.3 Les autres pièces au dossier ne portent qu’indirectement sur l’emplacement
de la ponction péridurale.
Les commentaires figurant dans les divers relevés complétés par le personnel
soignant, auxquels les deux parties se réfèrent, ne portent pas sur l’emplacement de
la péridurale. Ils incluent des indications relatives à l’intensité et de la localisation
des douleurs ressentie par la recourante après l’intervention, mais les déductions
qu’en font les parties s’agissant de l’efficacité de la péridurale et du lieu de la
ponction péridurale diffèrent. Le rapport du 22 avril 2024 était au demeurant erroné
quant aux douleurs et au fonctionnement insuffisant de la péridurale résultant de
ces relevés, qui sont mentionnés le jour même de l’intervention et pas seulement
dès le lendemain, ce que les HUG, interpellés sur ce point, ont admis dans leur
courrier du 30 octobre 2025. Le rapport de l’IRM du 9 mai 2023 et le rapport du
service de rhumatologie du 1er août 2023 portent sur les causes possibles des
douleurs dorsales de la recourante et un éventuel lien avec la péridurale. Il ne ressort
pas de ces rapports que les médecins chargés de ces deux examens ont cherché à
déterminer eux-mêmes le lieu de ponction ou fait des constatations à ce sujet.
Il résulte de ce qui précède que le dossier en mains de la commission ne permettait
pas, sans autre mesure d’instruction, de considérer que le reproche relatif à l’endroit
exact de la péridurale, principal fait fondant la plainte, était manifestement infondé.
6.2.4 À propos du retrait du cathéter le lendemain de l’intervention sans le
repositionner, la décision attaquée indique qu’il est notoire que le type d’anesthésie
pratiquée peut se révéler inefficace et qu’il est alors nécessaire de retirer le matériel
anesthésique pour éviter une infection. Se fondant sur une généralité, le bureau
n’indique pas s’il considère qu’en l’espèce, la péridurale était inefficace et que son
retrait était effectivement motivé par un risque d’infection. Il ne se prononce pas
non plus sur un éventuel repositionnement selon les règles de l’art et sur
l’opportunité d’une telle mesure dans le cas de la recourante, point qui était
précisément invoqué dans le cadre de la plainte. La motivation telle que formulée
par le bureau ne répond ainsi pas à ce grief.
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Force est de constater que les faits sur lesquels portaient la plainte ne ressortaient
pas de manière indiscutable du dossier à disposition de la commission et que le
bureau ne pouvait conclure, sur la seule base des pièces, que les reproches formulés
par la patiente étaient manifestement infondés, de sorte que toute administration de
preuves apparaissait d’emblée inutile. C’est donc en violation de l’
que la commission a procédé à un classement immédiat de la plainte.
Le recours doit être admis et la décision de classement annulée. Le dossier sera
retourné à la commission afin qu’elle rende une nouvelle décision au sens de
l’.
7.
Vu l’issue du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge de la recourante
(). Une indemnité de procédure de CHF 1'000.- lui sera allouée
(), étant précisé que devant la chambre administrative, l’indemnité
de procédure n’équivaut pas à une pleine et entière compensation des frais et
honoraires du conseil de la recourante, mais uniquement à une participation à
ceux-ci, la juridiction administrative jouissant à cet égard d’un pouvoir
d’appréciation étendu (ATA/912/2018 du 11 septembre 2018 consid. 5).
* * * * *
PAR CES MOTIFS
LA CHAMBRE ADMINISTRATIVE
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 2 décembre 2025 par A______contre la décision
de commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients du 4
novembre 2025 ;
au fond :
l’admet ;
annule la décision de la commission de surveillance des professions de la santé et des
droits des patients du 4 novembre 2025 ;
renvoie le dossier à la commission de surveillance des professions de la santé et des droits
des patients pour nouvelle décision au sens des considérants ;
dit qu’il n’est pas perçu d’émolument ;
alloue à A______ une indemnité de procédure de CHF 1'000.- à la charge de l’État de
Genève ;
dit que conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent
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sa notification par-devant le Tribunal fédéral, par la voie du recours en matière de droit
public ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve
et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal
fédéral, 1000 Lausanne 14, par voie postale ou par voie électronique aux conditions de
l’. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme
moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi ;
communique le présent arrêt à Me Nicolas POZZI, avocat de la recourante, aux Hôpitaux
universitaires de Genève ainsi qu’à la commission de surveillance des professions de la
santé et des droits des patients.
Siégeant : Eleanor
McGREGOR,
présidente,
Patrick
CHENAUX,
Claudio
MASCOTTO, juges.
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Au nom de la chambre administrative :
la greffière-juriste :
K. CALLEGARO
la présidente siégeant :
E. McGREGOR
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le
la greffière :
Referenzen
Bestimmungsliste
- ATA/915/2026Classement d’une plainte médicale