Pflegebedarf bei Angehörigenpflege

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2025.00141

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin

Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil

vom

13. Mai 2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

C.___

GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Mutuel Assurance

Maladie

SA

Rechtsdienst

Rue des 

Cèdres

 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

X.___

, geboren 1953, ist bei der

Mutuel Assurance

Maladie

SA

(nachfolgend: Mutuel)

gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch

versichert

(Urk. 

2

S. 3

Rz

. 7 und Urk. 15/1-2). Er wird auf

grund diverser Erkrankungen und einer damit einhergehenden beeinträchtigten Mobilität von seiner Ehefrau

Y.___

zu Hause gepflegt (vgl. Urk. 15/9: aggravierte mechanische

Lumboglutealgie

links; Status nach mehreren Wirbelsäulen-Operationen, Rheumatoide Arthritis, COPD, Koronare 3-Gefäss

erkrankung und rezidivierende Depressionen; Urk. 15/8, Urk. 15/30 und Urk. 15/32).

Die

Z.___

GmbH wandte sich mit E-Mail-Schreiben vom 17. Januar 2025 an die Mutuel, reichte ein Bedarfsmeldeformular, mit Kenntnisnahme an Dr. med.

A.___

, für die pflegerischen Leistungen vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 ein, worin 2.5 Stunden Abklärung und Beratung (Tarif A, Art. 7 Abs. 2

lic.

 a

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kran

kenpflegeversicherung

[

KLV

]) und 168.57 Stunden Grundpflege (Tarif C, Art. 7 Abs. 2

lit

. c KLV) für die genannte Dauer erhoben worden waren und stellte in Aussicht, den erhobenen Pflegebedarf als genehmigt zu betrachten, sollte innert 10 Tagen keine Rückmeldung seitens der Mutuel erfolgen (Urk. 15/6).

Die Mutuel informierte die

Z.___

GmbH mit Schreiben vom 24. Januar 2025, dass anhand der zur Verfügung stehenden Angaben eine Leistungsüber

nahme momentan nicht möglich sei und bat um Zusendung des Pflegeplans und der Verlaufsberichte (Urk. 15/7). Die

Z.___

GmbH legte mit E-Mail-Schreiben vom 5. Februar 2025 eine Dokumentation für den Zeitraum vom 23. Januar 2025 bis 5. Februar 2025 betreffend die Verordnung vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 auf, aus welcher sich ergab, welche Pflegeleistungen die Ehefrau

des Versicherten bereits erbracht hatte (Urk. 15/8). Des Weiteren über

mittelte sie den Pflegeplan vom 24. Januar 2025 (Urk. 15/9).

Mit Teilablehnung vom 20. Februar 2025 stellte die Mutuel der

Z.___

GmbH in Aussicht, die

Abklärung und Beratung

im beantragten Umfang,

die Grund

pflege jedoch maximal im Umfang von 5.86 Stunden pro Monat (anstelle von 28.1 Stunden pro Monat) zu vergüten (Urk. 15/11). Nach weiterer Korrespondenz (Urk. 15/12-14) erliess die Mutuel am 25. April 2025 eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Teilablehnung (Urk. 15/15). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. Mai 2025 (Urk. 15/16) mit Ergänzung vom 23. Juni 2025 (Urk. 15/17) wies die Mutuel mit Entscheid vom 30. Oktober 2025 mit dem folgenden Dispositiv ab (Urk. 2 = Urk. 15/21):

Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgender Limitierung:

A-Leistungen 0.41 Stunden pro Monat

B-Leistungen 0.00 Stunden pro Monat

C-Leistungen 5.86 Stunden pro Monat

Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflege

rapports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog

B.___

,

entrichtet.

Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert.

Einer allfälligen Beschwerde gegen den

Einspracheentscheid

wurde die aufschie

bende Wirkung entzogen.

2.1

Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch die

C.___

GmbH, mit Eingabe vom 17. November 2025 Beschwerde beim hiesigen Gericht und beantragte, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben, und die Beschwerde

gegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2

lit

. a und c KLV für den beantragten Zeitraum und im beantragten Umfang gutzuheis

sen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1).

2.2

Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2025 teilte die Beschwerdegegnerin mit, sie habe nach Prüfung der vorhandenen Akten festgestellt, dass der Sach

verhalt unzureichend abgeklärt worden sei und die Voraussetzungen von Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht erfüllt seien. Deshalb seien die Verfügung vom 25. April 2025 und der

Einspracheentscheid

vom 30. Oktober 2025 wiedererwägungsweise am 16. Dezember 2025 aufgehoben worden. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen werde neu verfügt (Urk. 8; vgl. auch die Wiedererwägung vom 16. Dezember 2025 [Urk. 9 = Urk. 15/22]). Die Beschwerdegegnerin beantragte dem Gericht, das vorliegende Verfahren infolge Gegenstandslosigkeit ohne Kos

ten- und Entschädigungsfolgen abzuschreiben und jegliche anderslautenden Begehren des Beschwerdeführers abzuweisen (Urk. 8).

2.3

Mit Eingabe vom 17. Dezember 2025 wandte sich der Beschwerdeführer, welcher die Wiedererwägungsverfügung ebenfalls erhalten hatte (Urk. 10 und Urk. 12),

unaufgefordert an das Gericht und machte geltend, die Wiedererwägung des angefochtenen Entscheids durch die Beschwerdegegnerin entspreche nicht dem Hauptantrag seiner Beschwerde und sei nicht rechtens. Das Beschwerdeverfahren sei fortzuführen und die ursprünglich gestellten Anträge würden wie folgt ergänzt (Urk. 11):

Die aufschiebende Wirkung sei teilweise zu entziehen und es sei festzustellen, dass der angefochtene Entscheid teilweise, und zwar in Bezug auf die zugespro

chenen Pflegeleistungen in Höhe von

0.41 Stunden pro Monat

nach Art. 7 Abs. 2

lit

. a KLV und in Höhe von

5.86 Stunden pro Monat

nach Art. 7 Abs. 2

lit

. c KLV in Rechtskraft erwachsen sei. Es sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zuge

sprochenen Leistungen festzustellen.

2.4

Mit Eingabe vom 27. Januar 2026 (eingegangen am 29. Januar 2026) informierte der Beschwerdeführer das Gericht darüber, dass die Beschwerdegegnerin für diese Woche einen Kontrollbesuch bei ihm angekündigt habe. Er beantragte daher, es sei der Beschwerdegegnerin im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme zu untersagen, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gerichts vorzunehmen. Das rechtswidrige Verhalten sei umgehend zu untersagen. Es sei die als Wieder

erwägung bezeichnete Verfügung vom 16. Dezember 2025 als nichtig zu erklä

ren, eventuell sei sie aufzuheben (Urk. 13).

2.5

Mit Verfügung vom 3. März 2026 wurde

gerichtlich festgestellt, dass der Beschwerde

die aufschiebende Wirkung zukomme

.

D

ie aufschiebende Wirkung

wurde

auch

durch das Gericht

nicht

entzogen. Auf den Antrag auf Erlass vorsorglicher Massnahmen trat das Gericht nicht ein. Es wies den Beschwerde

führer darauf hin, dass es zum Schluss gelangen könnte, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, weshalb es dem Beschwerdeführer eine Frist ansetzte, um zur

möglichen Schlechterstellung

(durch die Rückweisung)

Stellung zu nehmen und die Beschwerde gegebenenfalls zurückzuziehen

.

Des Weiteren wurde d

er Beschwerdeführer darüber in Kenntnis gesetzt, dass das Ver

fahren bei fehlendem Beschwerderückzug weitergeführt werde (Urk. 17).

2.6

Mit Eingabe vom 25. März 2026 nahm der Beschwerdeführer Stellung

, wobei

er an der

Beschwerde

festhielt

(Urk. 19).

Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:

1.1

Wie bereits in der Verfügung vom 3. März 2026 festgehalten (Urk. 17 E. 1.1), fällt die Beurteilung der Beschwerde angesichts eines unter Fr. 30'000.-- liegenden Streitwerts in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1

des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht

[

GSVGer

]).

1.2

Den nachstehenden Erwägungen

ist

folgende Bemerkung in prozessualer Hinsicht vorauszuschicken: In der Verfügung

vom 3. März 2026

erfolgte bereits eine

ein

gehende

Auseinandersetzung

mit der

Frage der

«

Sistierung

»

der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin

.

Es wurde erwogen, die Beschwerdegegnerin

habe mit der «Sistierung» der Leistungen

sinngemäss zum Ausdruck

gebracht

, was ohnehin g

elte

(der Beschwerde komm

e

aufschiebende Wirkung zu). Die Frage der «Sistie

rung» wurde damit abschliessend geklärt und es wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme. Darüber hinaus wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung von Seiten des Gerichts

auch nicht

nach

träglich entzogen.

Insoweit erweisen sich die

in der Eingabe vom 25. März 2026 (Urk. 19)

zur Sistierung

erneut

vorgetragenen

Ausführungen des Beschwerdefüh

rers als obsolet

.

3

Die Beschwerdegegnerin begründete die Limitierung der Pflegeleistungen

im angefochtenen

Einspracheentscheid

zum einen damit, dass gemäss Arbeitsgesetz eine Arbeitnehmerin – und somit auch eine bei einer

B.___

angestellte Angehö

rige – an mindestens einem Wochentag einen freien Tag haben müsse und nicht an sieben Tagen pro Woche beschäftigt sein könne. Zum anderen bestehe bei Angehörigen eine Verwandtenunterstützungspflicht oder bei Ehegatten eine ehe

liche Beistandspflicht, sodass 30 Minuten Grundpflege pro Tag unentgeltlich zu erbringen seien. Die Pflegedokumentation sei ungenügend und die Pflegeposition 10505 (Hilfe beim Gehen) sei bereits integraler Bestandteil anderer KLV-konformer Positionen (10102 und 10104) und könne nicht zusätzlich abgerechnet werden. Gehbegleitung in der Wohnung ausserhalb der Grundpflege werde nicht anerkannt, da es sich gemäss BGE 136 V 172 E. 5.3.4

um keine KLV-konforme Leistung handle (Urk. 2).

1.4

Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber vor, eine Kürzung zufolge einer gesetzlichen Beistandspflicht sei nicht erlaubt. Das Bundesgericht habe bis anhin lediglich im Sinne eines obiter

dictum

auf die familiäre Fürsorgepflicht hinge

wiesen, aber im Zusammenhang mit der Grundpflegeentschädigung keine Kür

zung vorgenommen. Auch fehle im KVG eine gesetzliche Grundlage für eine Kür

zung. Dasselbe gelte auch in Bezug auf eine Verwandtenunterstützungspflicht.

Die Abzüge der Beschwerdegegnerin

widersprächen zudem der kantonalen Recht

sprechung.

Komme

hinzu, dass die den Beschwerdeführer pflegende Angehörige seit Jahren andere, im vorliegenden Fall zeitlich intensive(

re

) Versorgungsleis

tungen erbringe, wie Spitalbegleitungen und Arztbesuche/Koordination, organi

satorische Tätigkeiten, welche nicht vergütet würden. Entsprechend sei der fami

liären Beistandspflicht bereits dadurch hinreichend Genüge getan. Die Beschwer

degegnerin habe diese Umstände entgegen den Empfehlungen des Berichts des Bundesrates «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» nicht berücksichtigt. Es liege zudem eine Verletzung der Untersuchungspflicht der Beschwerdegegnerin vor. Weiter fehle ein Nachweis für eine Verletzung arbeitsrechtlicher Bestimmungen. Eine Kürzung der Grund

pflegeentschädigung mit Verweis auf das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) sei nicht zulässig; der Krankenversicherer sei nicht für die Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes zuständig. Die beantragte Pflegemassnahme Position 10505 (Hilfe beim Gehen) sei zu Unrecht und unter Missachtung der vorliegenden Symp

tomatik nicht berücksichtigt worden. Es werde zudem bestritten, dass die Beglei

tung in den Positionen 10102, 10104 und 10419 integriert sein soll

t

e (Urk. 1).

2.1

Es sind

aktuell

diverse Beschwerden am hiesigen Gericht hängig, welche im Zusammenhang mit der Angehörigenpflege stehen. Familienangehörige von Ver

sicherten, die bei einer (zugelassenen)

B.___

or

ganisation

angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2

lit

. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der

obligatorische

n

Kran

kenpflegeversicherung

(OKP) erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochste

hende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungs

erbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen ange

stellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8.

Mai 2024 E.

2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E.

lit

. b

der Verordnung über die Krankenversicherung

2.2

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art.

7 Abs.

2 KLV erfolgt gemäss Art.

8a KLV durch Pflegefachleute nach Art.

49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs.

1 und 1

bis

). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art.

7 Abs.

2

lit

.

b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs.

2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs.

3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs.

4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art.

7 Abs.

2 KLV betreffen (Abs.

6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs.

7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27

Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs.

8).

2.3

Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach Art.

8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweck

mässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefach

personen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art.

7 Abs.

1 KLV. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art.

57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

4

Die

Z.___

GmbH,

D.___

, ZSR-Nr. 

…

, ist als Leistungserbringerin im Kanton Zürich zugelassen und dem «Administrativ-Vertrag

B.___

betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich

B.___

gemäss dem

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

», Vertrags-Nr. 

…

, vom 1. Januar 2025 mit der

tarifsuisse

beigetreten

.

E

ine Anstellung

der Ehefrau des Beschwerdeführers bei der

Z.___

GmbH

ist Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl. die vorstehende E. 

2.1

). Ein Arbeitsvertrag wurde

dem Gericht

vom Beschwerde

führer

allerdings

nicht

eingereicht

. Auch findet sich ein solcher nicht in den Akten der Beschwerdegegnerin. Da das Gericht die Sache

ohnehin

zu weiteren Abklärungen

an die Beschwerdegegnerin zurückweist (vgl. nachstehende E. 

3

), kann auf das Nachreichen eines Arbeitsvertrags

an das Gericht

verzichtet werden.

Es obliegt der Beschwerdegegnerin, diese Voraussetzung

im Anschluss

zu prüfen.

5

Das hiesige Gericht

legte

bereits

in

einem

a

nderen

, praktisch identisch gelagerten

Fall

(Urteil

des hiesigen Gerichts

vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 5

;

publiziert auf der Homepage des Gerichts

) eingehend dar,

weshalb

die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss kon

stanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art.

7 Abs.

1

lit

.

c KLV zu beachten

sei

und insbe

sondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehö

rigen

–

und zwar explizit bei der Pflege

–

umfass

e

. Weiter wurde festgehalten,

es bestehe

kein Grund zur Annahme, der Gesetzgeber habe bewusst keine Schaden

minderungspflicht im Rahmen der Angehörigenpflege festgeschrieben. Vielmehr ha

be

er schlicht nicht bedacht, dass die Angehörigenpflege unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten vergütungspflichtig sein könnte. Nicht voraus

sehbar

sei

für ihn zudem

gewesen

, dass die Angehörigenpflege Jahre später zum Geschäftsmodell privater

B.___

organisationen

avancier

e

, intensiv beworben w

erde

und sich die Grundpflegekosten deshalb innert kürzester Zeit vervielfachen

würden

(vgl.

den

Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15.

Oktober 2025, S.

40-43

)

.

6

Das Bundesgericht hat

sich

bisher

nicht

näher dazu

ge

äusser

t

, in welchem Um

fang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schaden

minderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 41). Es hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der

zuständigen Personen

einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den

B.___

-Verantwortlichen

bei der Frage,

was an

Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden

könne, ein

vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (

Urteil

des hiesigen Gerichts

vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.1

).

Es bleibt zur seit 1.

Juli 2024 geltende

n

Rechtslage

allerdings

anzufügen, dass sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgeleg

ten voraussichtlichen Pflegebedarfs nicht die gleich grosse Zurückhaltung aufdrängt, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitete sich besagte Vermu

tung aus Art. 33 Abs.

1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiropraktiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15.

Februar 2024 E.

4.3).

7

D

ie Pflegefachperson

hat

den Umfang des Pflegebedarfs

daher

unter Berücksich

tigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse, die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht. Art. 7 Abs.

3 KLV gibt dementsprechend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit der Ehefrau fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleis

tungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche

rung» vom 15.

Oktober 2025, S.

43

; Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4

).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürf

ten für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende

B.___

-Angestellte verursachen würden, kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien

und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist

–

bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen

–

auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgegli

chen, ist eine

darüber hinausgehende

Unterstützung nicht mehr wirksam, zweck

mässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Ange

hörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets das passende Outfit zu haben, oder der versicher

ten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit

(Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfah

ren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4)

.

3.1

Die Beschwerdegegnerin

gewährte anstelle der beantragten rund 28.1

Stunden

lediglich

5.86

Stunden pro Monat für die Grundp

flege

,

ohne aufzuzeigen, inwie

fern damit den konkreten

Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen würde. Zu Recht zog sie den angefochtenen Entscheid daher zugunsten weiterer Abklä

rungen in Wiedererwägung (vgl. E.

 2.3

), nachdem der Beschwerdeführer

unter anderem

eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gerügt hatte (vgl. E.

 1.4

).

Zur Situation der pflegenden Ehefrau äusserte sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid ebenfalls nicht. Erst dem Bericht über den Hausbesuch vom 4. Februar 2026 (mithin nach Erlass des angefochtenen Entscheids) ist zu entnehmen, dass

die Ehefrau

10 Jahre jünger ist als der aktuell 73-jährige Beschwerdeführer, dass sie früher in einem Pflegeheim und bei der

B.___

gearbeitet und einen Bandscheibenvorfall hatte (Urk. 15/32). Ihre körperliche Leis

tungsfähigkeit ist in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflege

Dabei wird das

Dossier

auch durch

Arzt

berichte zu ergänzen

sein.

Es ergibt sich somit, dass

der Sachverhalt

– auch was die Ermittlung des Bedarfs an sich betrifft –

unzureichend abgeklärt

ist

.

Dabei besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehörige nicht verrechenbar ist, was diesen im Rahmen der Schaden

minderungspflicht der versicherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwer

deführer hat somit die zumutbare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus eheli

cher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflegebedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht mit einer gewissen Zurückhaltung eingrei

f

en darf

(vgl. vorstehende E. 2.

6

)

.

3.2

Kommt

der Verwaltungsträger seiner

Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an

ihn

zurückgewiesen werden

(vgl. BGE

132 V 368

E. 3.1 und 5). Umso weniger kann

der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61

lit

. a ATSG zuwiderläuft.

Es ist somit nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfah

ren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Prob

lemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2).

Eine Rückwei

sung an den Versicherungsträger bleibt

denn auch

möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage

begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfah

rensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 

m.w.H

.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1).

Dies muss

insbe

sondere

auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermitt

lung zur

primär

strittigen Frage der Schaden

minderungspflicht

sowie hinsichtlich des geltend gemachten Pflegebedarfs durch Hilfe beim Gehen

gelten.

3.3

Das fehlende Vertrauen des Beschwerdeführers oder seiner Rechtsvertreterin in die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 

19

S. 3) ändert am vorstehend Ausgeführten nichts. Auch ist nicht ersichtlich, inwiefern eine

Abklärung durch die Beschwer

degegnerin, mithin eine

vertrauensärztliche Beurteilung

beim hier

ermittelten Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal

, nicht ordnungsgemäss, fach

gerecht und objektiv erfolgen würde (vgl. Urk. 

19

S. 3).

Die

Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers

brachte vor

, d

er Entscheid der Beschwerdegegnerin gefährde die Gewähr

leistung

der Pflege des Beschwerdefüh

rers (Urk. 

19

S. 2)

.

Solange

die

Ehefrau

des Beschwerdeführers

die

hier in Frage stehenden

Pflegeleistungen zu erbringen vermag, sind diese sichergestellt

und überdies von der

B.___

organisation

aufgrund des anzunehmenden Anstellungs

verhältnisses zu entschädigen.

Es stellt sich daher die Frage

, ob

durch die vorlie

gende Beschwerde

ausschliesslich die Interessen

des Beschwerdeführers und nicht

darüber hinaus

auch

gewisse

Interessen

der

B.___

organisation

vertreten werden

, was

einen Interessenkonflikt darstellen

würde

.

4.1

Soweit die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid ausführte,

aus der Pflegedokumentation gehe nicht hervor, welche Leistungen und Einsätze erbracht oder weggelassen worden seien (Urk. 2), ist im Hinblick auf die notwendigen wei

teren Abklärungen

darauf hinzuweisen

, dass

die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzunehmen (vgl. auch Urteil des Bun

de

s

gerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E.

ist die

B.___

und

nicht die

Ehefrau des Beschwerdefüh

rers

. Sie wird lediglich von der

B.___

zur Durchführung der Grundpflege einge

setzt.

Es geht

somit

um

die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs de

s

Beschwerdeführer

s

, in dessen Rahmen die

B.___

Leistungen erbringen und abrechnen kann.

Die Kostengutsprache

–

wie sie vorliegend strittig ist

–

kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zugelassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anleitung und Aufsicht der pfle

genden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festgesetzten Pflegebe

darfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen.

4.2

Des Weiteren ist die Frage, ob eine Beschränkung der

Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maximal sechs Tage pro Woche zulässig ist

,

wohl

eine Frage der Fakturierung und

hier nicht zu beant

worten

. Bei

tarifwidriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen

hätte

der

Krankenversicherer selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 30.

Dezember 2010 E.

4). Nichts anderes kann geltend, wenn er die erbrachten Leistungen als

geset

zes

- oder vertragswidrig erachtet. Soweit diese Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

Nach dem Gesagten ist d

ie Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der ange

fochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pfle

gebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum vom 23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025 im Sinne eines Kostendachs verfügt.

Da weitere Abklärungen vorzunehmen sind, erweist sich der mit Eingabe vom 27. Januar 2026 gestellte Antrag auf Erlass vorsorglicher Massnahmen in dem Sinne, dass der Beschwerdegegnerin zu untersagen sei, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gesichts vorzunehmen (Urk. 13), als gegenstandslos.

6

.

6

.1

Nach Art.

61 

lit

.

g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 

GSVGer

 sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [

GebV

SVGer

]).

6

.2

Rechtsanwältin

Sadik

machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens Fr.

2'500.

--

geltend

(Urk. 1 

Rz

.

 59

).

Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass sie

in den letzten Monaten

im Namen diverser Klientinnen und Klienten Beschwerde

gegen

Entscheide von Krankenversicherern im Zusammenhang mit

Pflegeleistungen von

Angehörigen

(Angehörigen

pflege

)

erhob.

In vielen Fällen

stellte sich die auch hier

im Vordergrund stehende

Frage

der

Schadenminderungs

pflicht

einer pflegenden

angehörigen

Person

.

Obwohl

sich die Beschwerdeschrift mit jedem

Einzelfall

zu befassen hat

,

lässt sich nicht nachvollziehen, weshalb in sämtlichen

(vergleichbaren)

Beschwerdeverfahren eine Entschädigung von min

destens Fr. 2'500.-- zuzusprechen wäre

, wenn – wie hier– nicht einmal eine detaillierte Honorarnote aufgelegt wurde

.

Kommt hinzu, dass die

zusätzlichen

Rechtsschriften

vom 17. Dezember 2025 (Urk. 11) und vom 25. März 2026 (Urk. 19)

unnötige prozessuale Ausführungen

zur Sistierung

enthalten

.

In

der Verfügung vom 3. März 2026

wurde dargelegt,

dass die Beschwerdegegnerin die zugesprochenen Teilleistungen bis zur Rechts

kraft des angefochtenen Entscheids bereits bei dessen Erlass sistierte (Urk. 2 Dispositiv), was nicht anders zu verstehen ist, als dass sie eine Vollstreckung der zugesprochenen Leistungen für den gesamten verfügten Zeitraum von vornherein ausschliessen wollte. Sie brachte damit sinngemäss

bloss

zum Ausdruck, was ohne anderslautende Anordnung ohnehin gilt: Der Beschwerde kommt aufschie

bende Wirkung zu (vgl. dazu Ueli Kieser

, in: Kieser/Kradolfer/

Lendfers

[Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5.

Aufl. 2024, N.

 51

zu Art.

 56

ATSG

).

Unter den gege

benen Umständen bestand kein Anlass dazu, der

Beschwerde die aufschiebende

Wirkung

zu entziehen und damit eine Vollstreckung

von

Teilleistungen zu ermöglichen (vgl. Urk. 17).

Das verlangte Honorar von Fr. 2'500.-- erweist sich somit als überhöht.

In Anwendung

der

ob

genannten

Kriterien

(E. 6.1)

sowie des

gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr.

280.--

für freiberufliche Anwälte

ist Rechtsanwältin

Sadik

eine Parteientschädigung von Fr. 

1’8

00.--

(inkl. MWST und Barauslagen)

zuzusprechen

.

Die Einzelrichterin erkennt:

Die

Beschwerde

wird

in dem Sinne gutgeheissen, als

der angefochtene Entscheid der

Beschwerdegegnerin

vom

30. Oktober 2025

aufgehoben und die Sache an diese zurück

gewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf

Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1

lit

. a und c KLV

im Zeitraum vom

23. Januar 2025 bis 23. Juli 2025

neu verfüge

.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet,

dem Beschwerdeführer

eine Parteientschä

digung von Fr.

 1’800

.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

Rechtsanwältin Jana Sadik

-

Mutuel Assurance

Maladie

SA, unter Beilage des Doppels von Urk. 19

-

Bundesamt für Gesundheit

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu

stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit

tel und die Unterschrift

der

beschwerdeführenden

Partei oder ihrer Rechtsvertretung

zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippMuraro