200 2025 513
BE Verwaltungsgericht
Vergütung häuslicher Angehörigenpflege
Veröffentlicht am 30. September
Entschieden am 14. September
Der Volltext wird in der Originalsprache angezeigt (Deutsch).
KV 200 2025 513
WIS/GET/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 14. September 2026
Verwaltungsrichterin Wiedmer
Gerichtsschreiber Germann
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________
Beschwerdeführer
gegen
Philos Krankenversicherung AG
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 7. August 2025
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 2 -
Sachverhalt:
A.
Der … geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerde-
führer) war bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend Philos
bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten
der Philos [act. II] 1-3). Er leidet an chronischen Schmerzen bei Verdacht
auf spinale Muskelatrophie Typ III/IV bzw. differentialdiagnostisch hereditä-
rer motorischer Neuropathie (act. II 5).
Mit E-Mail vom 5. Dezember 2024 (act. II 4) ersuchte die C.________
GmbH unter Vorlage von zwei "Bedarfsformulare[n] der Pflege ambulant
oder zu Hause" (nachfolgend Bedarfsformular) um Kostenübernahme für
einen Pflegebedarf in folgendem Umfang:
•
43.25 Stunden (4 Stunden für Abklärung und Beratung, 39.25 Stun-
den für Grundpflege) für den Zeitraum vom 29. November bis
31. Dezember 2024 sowie
•
219.33 Stunden (2.50 Stunden für Abklärung und Beratung, 216.83
Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 1. Januar bis 1. Juli
2025.
In der Folge forderte die Philos weitere Unterlagen ein (act. II 6), welche die
C.________ GmbH mit E-Mail vom 19. Dezember 2024 (act. II 7) einreich-
te. Mit weiterer E-Mail vom 6. Januar 2025 (act. II 8) reichte die
C.________ GmbH ein weiteres Bedarfsformular ein und ersuchte um Kos-
tenübernahme für einen Pflegebedarf in folgendem Umfang:
•
225.83 Stunden (2.50 Stunden für Abklärung und Beratung, 223.33
Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 1. Januar bis 1. Juli
2025.
Anschliessend befand die Philos mittels "Teilablehnung" bzw. "Stellung-
nahme" (act. II 9; 11) über das Leistungsgesuch. Mit weiterer E-Mail vom
3. April 2025 (act. II 14) reichte die C.________ GmbH sodann erneut ein
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Bedarfsformular ein, wobei sie um Kostenübernahme für einen Pflegebe-
darf in folgendem Umfang ersuchte:
•
491.50 Stunden (5.50 Stunden für Abklärung und Beratung, 486
Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 3. April 2025 bis
3. Oktober 2026.
Am 9. Mai 2025 erliess die Philos auf Verlangen der C.________ GmbH
(act. II 12) eine Verfügung, in welcher sie gemäss Dispositiv was folgt ent-
schied (act. II 15):
"Es werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgender Li-
mitierung gewährt:
Tarif A: 4 Stunden 00 Minuten pro Monat (wie angeordnet)
Tarif B: 0 Stunden 00 Minuten pro Monat (wie angeordnet)
Tarif C: 12 Stunden 19 Minuten pro Monat (anstelle von 39 Stunden 15 Minu-
ten)
Die Leistungen bleiben bis zum rechtskräftigen Entscheid des Verwaltungs-
verfahrens bzw. Verwaltungsgerichtsverfahren sistiert."
Auf Einsprache des Versicherten hin (act. II 16) entschied die Philos am
7. August 2025 (act. II 17) wie folgt:
"Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgen-
der Limitierung
A-Leistungen 04 Stunden 00 Minuten
C-Leistungen 12 Stunden 19 Minuten
Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports
mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplan-
ten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.
Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser
Verfügung sistiert."
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- 4 -
B.
Dagegen lässt der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur.
B.________, mit Eingabe vom 25. August 2025 Beschwerde erheben. Er
stellt die folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträge:
1.
Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 7. August
2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den Zeitraum vom
29. November 2024 bis 31. Dezember 2025 beantragten Pflegeleistun-
gen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV vollumfänglich gutzuheissen.
2.
Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
7. August 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwä-
gungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
3.
Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin und unter Gewähren der unentgeltlichen Rechts-
pflege und -verbeiständung.
Ferner beantragt der Beschwerdeführer die Einholung eines neutralen pfle-
gerischen Gutachtens durch das Gericht, eventuell durch die Beschwerde-
gegnerin (Beschwerde S. 3 Rz. 6).
Mit Beschwerdeantwort vom 3. November 2025 schliesst die Beschwerde-
gegnerin mit folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträgen:
•
Die Beschwerde sei abzuweisen, sofern darauf einzutreten ist.
•
Der Einspracheentscheid vom 7. August 2025 sei zu bestätigen.
•
Sämtliche weiteren Forderungen des Beschwerdeführers seien abzu-
weisen.
•
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerde-
führers.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom
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6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide.
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er
zur Beschwerde befugt ist (). Die örtliche Zuständigkeit ist
gegeben (). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60
ATSG) sowie Form (; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz-
lich einzutreten (vgl. jedoch E. 1.2.3 hinten).
1.2
1.2.1
1.2.1.1
Anfechtungsgegenstand im verwaltungsgerichtlichen Beschwerde-
verfahren bilden, formell betrachtet, Verfügungen und – materiell – die in
den Verfügungen geregelten Rechtsverhältnisse (BGE 125 V 413 E. 2a
S. 415). Der Verfügung gleichgestellt sind Einspracheentscheide (Art. 55
Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember
1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensgesetz,
VwVG; SR 172.021]). Entsprechend sind im verwaltungsgerichtlichen Be-
schwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen
und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig
verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit
bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfech-
tungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand
und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine
Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2021 AHV Nr.
21 S. 67, 9C_86/2021 E. 5.2). Was die Auslegung von Verfügungen bzw.
Einspracheentscheiden betrifft, ist nicht in erster Linie der Wortlaut mass-
gebend; zu fragen ist vielmehr nach dem tatsächlichen rechtlichen Gehalt
des Rechtsakts (vgl. BGE 147 V 369 E. 4.2.1 S. 373, 132 V 74 E. 2 S. 76).
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1.2.1.2
Nach der Rechtsprechung kann das verwaltungsgerichtliche Be-
schwerdeverfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausser-
halb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfü-
gung
bestimmten
Rechtsverhältnisses
liegende
spruchreife
Frage
ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand der-
art eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gespro-
chen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage
mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501
E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 136,
9C_678/2011 E. 3.1).
1.2.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. August
2025 (act. II 17). Darin wurden dem Beschwerdeführer gemäss Entscheid-
formel "A-Leistungen 04 Stunden 00 Minuten" sowie "C-Leistungen 12
Stunden 19 Minuten" (S. 3) zugesprochen. Dem Beschwerdeführer ist bei-
zupflichten, dass dem Dispositiv nicht entnommen werden kann, für welche
konkreten Zeiträume diese Leistungszusprachen gelten (Beschwerde S. 5
Rz. 20). Indessen nimmt der Entscheid vom 7. August 2025 ausdrücklich
Bezug auf die Verfügung vom 9. Mai 2025 (act. II 17 S. 1). Beurteilungsge-
genstand derselben – wie auch der vorangehenden formlosen "Teilableh-
nung" vom 28. Januar 2025 (act. II 9) sowie der Stellungnahme vom 18.
Februar 2025 (act. II 11) – war einzig die mittels E-Mail vom 5. Dezember
2024 (act. II 4) und 6. Januar 2025 (act. II 8) der Beschwerdegegnerin ein-
gereichten Leistungsgesuche bzw. Bedarfsmeldeformulare, welche den
Zeitraum vom 29. November 2024 bis 1. Juli 2025 betreffen. Allein dieser
Zeitraum bildete denn auch Gegenstand des Abklärungsverfahrens (vgl.
act. II 6 ff.). Schliesslich verweist der Einspracheentscheid unter "Begrün-
dung" (S. 2) auf die "beiliegende[…] Tabelle" (act. II 19), wobei es sich um
zwei Tabellen handelt. Die eine Tabelle beschlägt den Zeitraum vom 29.
November bis 31. Dezember 2024 und die andere Tabelle jenen vom 1.
Januar bis 1. Juli 2025 (act. II 19). Wenngleich Letztere sich auf Leistungen
gemäss 7 Abs. 2 lit. a der Verordnung vom 29. September 1995 über Leis-
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31 ["A-Leistungen"]) bezieht
("Berechnung A-Leistungen 1. Januar 2025 bis 1. Juli 2025"), so lässt sich
daraus nicht ableiten, dass Leistungen gemäss ("C-
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Leistungen") über den 1. Juli 2025 hinaus geprüft worden wären. Demnach
hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom
7. August 2025 ausschliesslich zum Anspruch auf Pflegeleistungen (A- und
C-Leistungen) für die Zeit vom 29. November 2024 bis 1. Juli 2025 verbind-
lich Stellung genommen (vgl. E. 1.2.1.1 vorne).
Soweit die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort geltend macht,
die "Bindungswirkung" eines Einspracheentscheides könne sich auch auf
weitere Zeitperioden erstrecken (S. 6 Ziff. 3), ist ihr allein insofern bei-
zupflichten, dass im Einspracheverfahren Entwicklungen des Sachverhalts
grundsätzlich bis zum Erlass des Einspracheentscheids berücksichtigt wer-
den müssen (BGE 142 V 337 E. 3.2.2 S. 341, ARTHUR BRUNNER, in:
KIESER/KRADOLFER/LENDFERS [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5. Aufl. 2024,
Art. 52 N. 74 f.). Allerdings bedingt dies eine hinsichtlich der zu klärenden
Fragen angemessene Abklärung des Sachverhalts () unter
Gewährung des rechtlichen Gehörs mitsamt den damit in Zusammenhang
stehenden Mitwirkungsrechten und -pflichten des Anspruchstellers. Vorlie-
gend erfolgte die den Zeitraum vom 3. April 2025 bis 3. Oktober 2026 be-
treffende Gesuchseinreichung zwar bereits am 3. April 2025 (act. II 14) und
damit noch vor Erlass der Verfügung vom 9. Mai 2025 (act. II 15). Die Be-
schwerdegegnerin tätigte – wie eben gezeigt – hierzu jedoch keinerlei wei-
teren
Abklärungen
bzw.
sind
solche
nicht
aktenkundig.
Im
Einspracheentscheid vom 7. August 2025 wurde das Gesuch vom 3. April
2025 denn auch einzig im Rahmen des Sachverhalts erwähnt bzw. hierzu
lediglich festgestellt, dass ein weiteres Gesuch eingereicht worden sei (act.
II 17 S. 2). Weder wurde darüber im Entscheiddispositiv ausdrücklich noch
vorgängig formlos oder verfügungsweise befunden. Da sich jedoch die
konkreten Verhältnisse respektive der relevante Sachverhalt laufend än-
dern können, können Feststellungen betreffend den Pflegebedarf für vor-
angehende
Zeitperioden
nicht
ohne
weiteres
auch
auf
daran
anschliessende Leistungszeiträume übertragen werden. Damit kann hin-
sichtlich des Gesuchs vom 3. April 2025 nicht von einem (im Rahmen des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 7. August 2025) geregelten
Rechtsverhältnis gesprochen werden, womit das Leistungsgesuch vom
3. April 2025 (act. II 14) – soweit es einen Zeitraum über den 1. Juli 2025
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hinaus betrifft – zumindest materiell als ausserhalb des Anfechtungsgegen-
standes liegend zu qualifizieren ist (vgl. E. 1.2.1.2 vorne). Demnach bilden
allein die für den Zeitraum vom 29. November 2024 bis 1. Juli 2025 geltend
gemachten Pflegeleistungen Anfechtungs- und Streitgegenstand.
1.2.3
Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch des Beschwerde-
führers auf Vergütung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a und
c KLV (A- und C-Leistungen) für die Zeit vom 29. November 2024 bis 1. Juli
2025. Soweit der Beschwerdeführer darüberhinausgehend Leistungen bis
31. Dezember 2025 beantragt, ist auf demnach die Beschwerde mangels
eines Anfechtungsobjekts nicht einzutreten (vgl. E. 1.2.2 vorne).
1.2.4
Der Beschwerdeführer beantragte 36.58 Stunden (39.25 + 216.83
/ 7 [act. II 4]) bzw. 37.51 Stunden (39.25 + 223.23 / 7 [act. II 8]) monatlich
für die Grundpflege (C-Leistungen). Stattdessen wurden ihm für den ge-
samten Zeitraum 12.31 Stunden pro Monat zugesprochen, was einer Diffe-
renz von maximal 25.2 Stunden monatlich entspricht. Die Beiträge an die
Kosten der Grundpflege belaufen sich für den gesamten Beurteilungszeit-
raum auf Fr. 52.60 pro Stunde (; vgl. E. 2.2.3 hin-
ten), was einem Betrag von Fr. 9'278.64 entspricht (25.2 Stunden x 7 x
Fr. 52.60). Selbst unter Berücksichtigung der beantragten A-Leistungen
(act. II 4; 8) liegt der Streitwert somit unterhalb von Fr. 30'000.--, weshalb
die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt
().
1.2.5
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und ).
2.
2.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss
Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Vor-
aussetzungen. Sie leistet gemäss einen Beitrag an die
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Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstruktu-
ren, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1 lit. a
KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 25a
Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin erbracht werden (). Der Bundesrat
bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines
Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche
Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin erbracht werden können (). Weiter setzt der
Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest.
Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in
der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden
().
2.2
2.2.1
Der in umrissene Leistungsbereich wird – gestützt
auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi-
cherung (KVV; SR 832.102) – in näher umschrieben. Als Leis-
tungen
gelten
demnach
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2
lit. a und nach u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefach-
frauen und Pflegefachmännern () und von Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause () erbracht werden (Art. 7
Abs. 1 lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von sind
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a
KLV [A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
( [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle-
ge ( [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer-
den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt. Im Gegensatz
zu den Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV ist die Auf-
zählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV dem
Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht abschliessend (vgl. BGE 131
V 178 E. 2.2.3 S. 185; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 9C_702/2010 vom
21. Dezember 2010 E. 4.2.2).
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2.2.2
Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne
ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und , jene nach
nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und erbracht werden
().
2.2.3
Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen sind in geregelt:
Für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Bera-
tung und Koordination): Fr. 76.90 pro Stunde; b. für Leistungen nach Art. 7
Abs. 2 lit. b (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung):
Fr. 63.-- pro Stunde; c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
(Massnahmen der Grundpflege): Fr. 52.60 pro Stunde. Die Vergütung die-
ser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens
10 Minuten zu vergüten sind ().
2.3
Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach ,
die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung
nach notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen
Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach in Zusammen-
arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das
Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den
Auftrag erteilt hat (). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis-
tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 2.2.1 vorne), die ohne
ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann
oder einer Pflegefachfrau nach erbracht werden können, wird
von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis
ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen (). Die Bedarfsermittlung
umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati-
entin sowie die Abklärung des Umfeldes (). Sie erfolgt
aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen
Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar-
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beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche
Zeitaufwand anzugeben ().
2.4
Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen,
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun-
gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen
(). Dazu gehören etwa Organisationen der Kran-
kenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
(JUANA
VASELLA,
in:
BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/ STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar,
Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2019,
N. 36; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG, in Kraft seit 1. Juli
2024). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss
Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organi-
sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage (vgl. E. 2.2.1 vor-
ne).
Familienangehörige
der
versicherten
Person,
die
bei
einer
zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ange-
stellt sind, können auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine
Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP er-
bringen (BGE 150 V 273).
2.5
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia-
gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog.
WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32
Abs. 2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass be-
schränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand-
lungszweck erforderlich ist ().
3.
3.1
Unbestrittenermassen handelt es sich bei der C.________ GmbH
um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von
Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit , welche
zur Abrechnung zu Lasten der OKP unter der ZSR-Nr. H668232 (act. II 4;
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8) berechtigt ist (zur Bedeutung der ZSR-Nr. vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.2
S. 305). Die C.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex privée
Suisse (ASPS; vgl. ). Dadurch ist sie dem zwischen der
Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und diversen Versicherern, vertre-
ten durch die damalige tarifsuisse ag (seit 1. Januar 2026 santéservices
ag), andererseits abgeschlossenen "Administrativ-Vertrag Spitex betreffend
die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich
Spitex" vom 1. Mai 2023 (Vertragsnummer 42.500.2292Q) bzw. vom 1.
Januar 2025 (Vertragsnummer 42.500.2730R) beigetreten (nachfolgend
Vertrag vom 1. Mai 2023 bzw. Vertrag vom 1. Januar 2025; vgl.
unter Verträge -> Administrativerträge; vgl.
ferner Beitrittslisten vom 14. Juni 2024 und 20. April 2026, abrufbar unter
unter Verträge -> Downloads). Mit Inkrafttre-
ten des Vertrags vom 1. Januar 2025 fiel jener vom 1. Mai 2023 inklusive
aller Anhänge dahin (Art. 21 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Mit
Blick auf den streitgegenständlichen Zeitraum vom 29. November 2024 bis
1. Juli 2025 (vgl. E. 1.2.3 vorne) gelangt mangels vertraglicher einschlägi-
ger Übergangsbestimmung in Anlehnung an die allgemeine intertemporal-
rechtliche Regel, wonach in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ord-
nenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben
(BGE 150 V 323 E. 4.2 S. 328, 150 V 89 E. 3.2.1 S. 95, 148 V 162 E. 3.2.1
S. 166, 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213), bis 31. Dezember 2024 der Vertrag
vom 1. Mai 2023 und für die Zeit danach jener vom 1. Januar 2025 zur An-
wendung.
3.2
Die mit E-Mail der C.________ GmbH vom 5. Dezember 2024
(act. II 4), 6. Januar 2025 (act. II 8) und 3. April 2025 (act. II 14) der Be-
schwerdegegnerin zugestellten Bedarfsermittlungen erfolgten standardisiert
gestützt auf das Instrument interRAI HC (Resident Assessment Instrument
– Homecare; act. II 10; vgl. Art. 7 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Mai 2023
bzw. Art. 7 Abs. 3 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Der dergestalt ermit-
telte Pflegebedarf wurde in der Folge basierend auf dem "Spitex Leistungs-
katalog", welcher auf fusst und Standardwerte für
Dienstleistungen enthält (vgl. Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern,
Version 1.3, Februar 2023 [nachfolgend Ergänzung interRai], S. 21), in
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 13 -
zeitlicher Hinsicht quantifiziert (act. II 4; 8; 14). Die grundsätzliche Bestim-
mung des Pflegebedarfs gestützt auf das Bedarfsabklärungsinstrument
interRAI HC ist nicht zu beanstanden (Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Bern KV 200 2025 503 vom 19. März 2026 E. 4.2). Ebenso wenig
besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskatalog die Anwendung zu versa-
gen: Wohl weist dieser keinen normativen Charakter auf, enthält jedoch
grundsätzlich eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben
in und stellt grundsätzlich eine dem Einzelfall angepasste
und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestim-
mungen dar. Gegenteiliges wird denn auch vorliegend nicht vorgebracht.
3.3
Was schliesslich den von der C.________ GmbH basierend auf
den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen-
ten geltend gemachten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 4; 8; 14),
so kann dessen Ermittlung nach ohne ärztliche An-
ordnung oder ärztlichen Auftrag erfolgen (vgl. E. 2.3 vorne). Der Arzt ist
allein zu informieren, was vorliegend geschehen ist (act. II 4; 8; 14).
4.
Was zunächst die Leistungen im Sinne von (Mass-
nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination [A-Leistungen]) anbe-
langt – deren Ermittlung durch Pflegefachpersonen erfolgt (Art. 8a Abs. 1bis
KLV; vgl. E. 2.3 vorne) –, so wurde für den Zeitraum vom 29. November
2024 bis 31. Dezember 2024 ein Bedarf von 4 Stunden (act. II 4) und für
die Zeit vom 1. Januar bis 1. Juli 2025 ein solcher von 2.50 Stunden (act. II
4; 8) geltend gemacht. Aus dem Gesuch vom 3. April 2025 ergibt sich –
soweit den streitgegenständlichen Zeitraum betreffend (vgl. E. 1.2.3 vorne)
– nichts Anderes. Im angefochtenen Einspracheentscheid wurden 4 Stun-
den gewährt (act. II 17 S. 3). Aus den Berechnungstabellen ergibt sich in-
des für die gesamte Beurteilungsperiode ein Leistungsumfang von 4.50
Stunden (3.50 + 1.00 [vgl. jeweils Kolonne "Akzeptiert GM" sowie die Be-
rechnungen in CHF, ausmachend Fr. 76.80 {richtig: Fr. 76.90} betreffend
die Zeit vom 1. Januar bis 1. Juli 2025, sowie Fr. 268.80 {richtig:
Fr. 269.15} für die Zeit vom 29. November bis 31. Dezember 2024]). Die
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 14 -
Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid nicht
dar, aus welchen Gründen sie allein 4 Stunden berücksichtigte. Es besteht
folglich kein Anlass, von den Berechnungen in den Tabellen abzurücken,
zumal sie auch vom Beschwerdeführer nicht beanstandet werden. Dem-
nach hat die Beschwerdegegnerin für den Zeitraum vom 29. November
2024 bis 1. Juli 2025 A-Leistungen im Umfang von 4.50 statt nur 4 Stunden
zu vergüten.
5.
Die vorliegend im Weiteren streitigen C-Leistungen (Massnahmen der
Grundpflege []) wurden ab Beginn der Geltendma-
chung im Rahmen der Angehörigenpflege (vgl. E. 2.4 vorne) erbracht
(act. II 4; 8; 14 [vgl. unter "Pflegeperson" den jeweiligen Vermerk "PA").
Dabei steht fest und ist unbestritten, dass die C.________ GmbH als zuge-
lassene Leistungserbringerin (vgl. E. 3.1 vorne) zur Anstellung von An-
gehörigen von Leistungsempfängern berechtigt ist. Vorliegend handelt es
sich bei der pflegenden Angehörigen um die Ehefrau des Beschwerdefüh-
rers (act. II 7 – Dokumentation, Eintrag vom 1. Dezember 2024; Beschwer-
de S. 6 Rz. 26). Schliesslich ist mit Blick auf den im Bericht von Dr. med.
Jessica Schulze-Zachau, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom
24. August 2025 (act. II 5) dokumentierten Gesundheitszustand zu Recht
unbestritten, dass der Beschwerdeführer im Beurteilungszeitraum (vgl. E.
1.2.3 vorne) grundsätzlich der Grundpflege bedurfte.
6.
6.1
Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le-
bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann
in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil-
weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 15 -
chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der
eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2
S. 168). Nach der zu Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ergangenen Rechtspre-
chung muss es sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der
Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (BGE 131 V 178 E. 2.2.3
S. 187). Dies gilt auch in Bezug auf die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2
lit. c Ziff. 1 KLV (BGE 136 V 172 E. 5.3.2 S. 180).
6.2
Die C.________ GmbH ermittelte in den Bedarfsmeldungen vom
5. Dezember 2024 und 6. Januar 2025 jeweils folgenden Pflegebedarf:
Zeitraum: 29. November bis 31. Dezember 2024 (act. II 4)
Tarif-Nr.
Leistung
Dauer (Min.)
10102
Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo
1320
10108
Nägel schneiden Finger
30
10109
Nägel schneiden Zehen
15
10114
Hilfe An- und Auskleiden
495
10419
Begleitung bei Toilettengang
165
10505
Hilfe beim Gehen
330
Gesamt
2355 (39.25 Std.)
Zeitraum: 1. Januar bis 1. Juli 2025 (act. II 4)
Tarif-Nr.
Leistung
Dauer (Min.)
10102
Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo
7280
10108
Nägel schneiden Finger
180
10109
Nägel schneiden Zehen
90
10114
Hilfe An- und Auskleiden
2730
10419
Begleitung bei Toilettengang
910
10505
Hilfe beim Gehen
1820
Gesamt
13010 (216.83 Std.)
= 36.14 Std./Mt.
Zeitraum: 1. Januar bis 1. Juli 2025 (act. II 8)
Tarif-Nr.
Leistung
Dauer (Min.)
10102
Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo
7280
10108
Nägel schneiden Finger
180
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 16 -
10109
Nägel schneiden Zehen
90
10114
Hilfe An- und Auskleiden
2730
10419
Begleitung bei Toilettengang
910
10503
Aufstehen oder Hinlegen mit Hilfe
390
10505
Hilfe beim Gehen
1820
Gesamt
13400 (223.33 Std.)
= 37.22 Std./Mt.
Der Bedarfsmeldung vom 3. April 2025 (act. II 14) lässt sich – soweit die
hier massgebende die Zeit bis 1. Juli 2025 betreffend (vgl. E. 1.2.3 vorne) –
nichts wesentlich Anderes entnehmen.
6.3
Wie in E. 3.3 vorne gezeigt, erfolgt die Abklärung des Pflegebe-
darfs prospektiv, indem im Rahmen der Bedarfsermittlung der "voraussicht-
liche Zeitaufwand" () anzugeben ist. Dem sowie den
übrigen rechtlichen Vorgaben tragen die vorliegenden Bedarfsmeldungen
grundsätzlich Rechnung. Abgerechnet werden schliesslich die effektiv er-
brachten Leistungen (Art. 8 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 2 der Verträge vom
1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). Die Beschwerdegegnerin hält insoweit
fest, es seien "Keine Pflegerapporte mit tatsächlich erbrachter Pflege" vor-
handen (act. II 17 S. 3 Ziff. 5).
Nach Erhalt der Bedarfsmeldeformulare (act. II 4) forderte die Beschwer-
degegnerin die C.________ GmbH zwecks Leistungsprüfung auf, weitere
Unterlagen (Pflegeplanung, Verlaufsberichte) einzureichen (act. II 6). Am
19. Dezember 2024 (act. II 7) hat die C.________ GmbH der Beschwerde-
gegnerin einen (nach Positionen aufgeschlüsselten) "NANDA Pflegeplan"
sowie die bis zu diesem Zeitpunkt angefallenen Rapporte in Form einer
Pflegedokumentation zugestellt, wobei die Beschwerdegegnerin diese Do-
kumentation erstmals im Einspracheentscheid vom 7. August 2025 als
mangelhaft erachtete. Es ist demnach festzuhalten, dass die C.________
GmbH der Aufforderung um Komplettierung der Akten hinreichend nachge-
kommen ist, indem sie die geforderten Unterlagen – soweit damals vorlie-
gend – vollständig eingereicht hat. Was die bereits vorhandenen
Pflegedokumentationen anbelangt (act. I 3 f.), so handelt es sich hierbei
entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 7 Rz. 9) nicht
um pauschalisierte Abrechnungen, sind die Rapporte doch genügend de-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 17 -
tailliert und unterscheiden sich je nach angefallener Tätigkeit. Sie erfüllen
weitestgehend die im angefochtenen Einspracheentscheid im Dispositiv
verlangten Kriterien (act. II 17 S. 3). Dass sich gewisse Angaben wiederho-
len (Beschwerdeantwort S. 6 Rz. 6), liegt in der Natur der Sache, bezieht
sich der Pflegebedarf doch auf alltägliche Verrichtungen, weshalb auch die
Wiederholung von Formulierungen nicht gegen eine hinreichende Spezifi-
zierung der Pflegedokumentation spricht. Schliesslich wurde auch der je-
weilige
Ablauf
sowie
die
Einschätzung
des
Befindens
des
Beschwerdeführers tagesaktuell formuliert und dokumentiert. Schliesslich
liegt entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 7 Ziff. 8)
kein zu BGE 142 V 203 E. 7.2.3 S. 213 analoger Sachverhalt vor, zumal
diesem das für eine Fakturierung nicht hinreichend befundene Abklärungs-
instrument PLAISIR zugrunde lag. Somit ist grundsätzlich eine rechts-
genügliche Basis für die Beurteilung des Pflegebedarfs erstellt. Zwar
werden die für die Zeit vom 3. April bis 1. Juli 2025 noch fehlenden Pflege-
dokumentationen – soweit nicht bereits geschehen – noch nachzureichen
sein. Soweit die Beschwerdegegnerin eine angeblich mangelhafte Doku-
mentation als Grund für eine Kürzung ihrer Leistungen anführen will, könn-
te ihr indessen nicht gefolgt werden.
6.4
Ferner nahm die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid
vom 7. August 2025 unter den Titeln "Anrechnung 30 Minuten unentgeltli-
che Pflege im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht/ehelichen Bei-
standspflicht" sowie "Arbeitsgesetz – nur 6 Tage verrechenbar bei
pflegenden Angehörigen" jeweils pauschale respektive generelle Kürzun-
gen des geltend gemachten Pflegebedarfs vor (act. II 17 S. 2 Ziff. 1, S. 3
Ziff. 4; act. II 19). Hierzu ist Folgendes festzuhalten:
6.4.1
Bei der pflegenden Angehörigen handelt es sich um die Ehefrau
des Beschwerdeführers (vgl. E. 5 vorne). Wie im Urteil des Verwaltungsge-
richts des Kantons Bern KV 200 2025 744 vom 27. April 2026 E. 6.4.1 er-
wogen,
ist
die
aus
der
ehelichen
Beistandspflicht
fliessende
Unterstützungspflicht des anderen Ehegatten (Art. 159 Abs. 3 des Schwei-
zerischen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]) auch bei Leistungen der
Grundpflege, welche alltägliche Lebensverrichtungen beinhalten (vgl. E. 6.1
vorne), zu berücksichtigen. Dabei sind jeweils die konkreten Verhältnisse –
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 18 -
namentlich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person und der
dadurch bedingte Grad der Erschwerung der alltäglichen Verrichtungen
hinsichtlich der in Rechnung gestellten Positionen, aber auch die konkrete
Situation der pflegenden Angehörigen – zu berücksichtigen. Entsprechend
ist im Rahmen der Feststellung von Bestand und Umfang der Unterstüt-
zungspflicht bzw. bei der Frage, was an Hilfestellung von der Ehefrau er-
wartet und zugemutet werden kann, die Schadenminderungspflicht
hinsichtlich Tätigkeiten und Zeitdauer – nach Massgabe einer hinreichen-
den medizinischen Dokumentation oder durch Abklärung vor Ort – zu spe-
zifizieren und quantifizieren, damit sie nachvollziehbar und durch das
Gericht überprüfbar ist. Diesen Vorgaben trägt die von der Beschwerde-
gegnerin vorgenommene pauschale Kürzung von 30 Minuten pro Tag (act.
II 17 S. 3 Ziff. 4) nicht Rechnung. Die Sache ist deshalb insoweit an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.4.2
Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte sodann unter dem Titel
"Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehörigen"
(act. II 17 S. 2 Ziff. 1) einen "Ruhetag", wobei sie den vergütungsfähigen
Pflegeaufwand entsprechend kürzte (act. II 19). Dieser Einwand beschlägt
indes das Verhältnis zwischen der pflegenden Angehörigen und der
C.________ GmbH. Der Krankenversicherer hat den tatsächlich erbrachten
Aufwand gemäss Pflegebedarf zu entschädigen, solange die entsprechen-
den persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. E. 2.4 vorne; VGE 200
2025 503 E. 7.5.2). Damit fällt eine Leistungskürzung allein unter Verweis
auf das Bundesgesetz vom 13. März 1964 über die Arbeit in Industrie, Ge-
werbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11) grundsätzlich ausser
Betracht. Immerhin ist festzuhalten, dass die Ehefrau von der C.________
GmbH angestellt ist und nicht vom Beschwerdeführer (vgl. E. 5 vorne),
womit die Unterstellung unter das Arbeitsgesetz nicht ohne weiteres von
der Hand zu weisen ist. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, deshalb
eine Meldung an die zuständige Behörde für die Arbeitsgesetzgebung so-
wie an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), der Aufsichtsbehörde der
C.________ GmbH, vorzunehmen.
6.5
Was sodann die im Einspracheentscheid vom 7. August 2025 (act.
II 17) zu den einzelnen Pflegepositionen geltend gemachten spezifischen
Einwände betrifft, ist Folgendes festzuhalten:
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 19 -
6.5.1
Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringt, "Bagatellleistungen wie
Nägel schneiden und beim Trinken Helfen (Position 10108, 10109) [seien]
bei pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungs-
pflicht und der ehelichen Beistandspflicht von Angehörigen kostenlos zu
erbringen und nicht verrechenbar" (act. II 17 S. 2 Ziff. 2; Beschwerdeant-
wort S. 9 Rz. 16-18), ist zunächst festzuhalten, dass vorliegend für eine
allfällige Hilfe beim Trinken gar kein Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf
geltend gemacht wurde, womit sich Weiterungen hierzu erübrigen. Sodann
bildet die Hilfe beim Schneiden der Nägel (Positionen 10108 und 10109)
einen Teilaspekt der Hilfe bei der Körperpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 1 KLV und ist folglich zu berücksichtigen (vgl. Urteil des Verwaltungs-
gerichts des Kantons Bern KV 200 2025 685 vom 18. August 2026
E. 5.4.1). Aufgrund des Tremors der linken Hand und der Rückenbe-
schwerden (act. II 5; 8) erscheint ein entsprechender Hilfebedarf denn auch
plausibel.
6.5.2
Schliesslich hält die Beschwerdegegnerin fest, Position 10505
"Hilfe beim Gehen" werde abgelehnt, denn das Begleiten in der Wohnung
zum Essen oder das Begleiten zur Toilette etc. sei Betreuung und keine
Leistung im Sinne der KLV. Die Begleitung sei darüber hinaus in den Posi-
tionen 10102 (Ganzwäsche), 10104 (Teilwäsche am Lavabo) und 10419
(Toilettengang) integriert und die in der Bedarfsabklärung geltend gemach-
ten Leistungen dürften nicht zur Doppelverrechnung von einzelnen Leis-
tungen führen (act. II 17 S. 3 Ziff. 3; Beschwerdeantwort S. 12 Rz. 28 f.).
Gemäss NANDA Pflegeplan (Evaluationstermin vom 31. Dezember 2024
[act. II 7]) benötigt der Beschwerdeführer aufgrund der Gangunsicherheit,
der zunehmenden Schmerzen sowie der Kraftminderung in den Beinen und
der Rumpfmuskulatur Unterstützung beim Gehtraining in der Wohnung
oder im Garten. Das Gehtraining sei wichtig, um die Mobilität des Klienten
zu fördern, die Muskelkraft zu erhalten und die Beweglichkeit zu verbes-
sern. Es diene auch als Sturzprophylaxe und Linderung der Beschwerden,
indem es die Muskeln stabilisiere/ erhalte und die Durchblutung anrege.
Die pflegende Person begleite und unterstütze den Beschwerdeführer beim
Gehen. Sie achte darauf, dass er ein korrektes und sicheres Gangbild auf-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 20 -
zeige. Das Gehtraining sei ein wichtiger Therapieansatz gegen die Muskel-
atrophie.
Im von der Beschwerdegegnerin zur Begründung ihrer Position ins Feld
geführten BGE 136 V 172 E. 5.3.4 S. 181 hat das BGer festgehalten, dass
die Hilfe beim Fortbewegen grundsätzlich nicht von der Grundpflege nach
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV erfasst ist. Allerdings erfolgte diese Beurtei-
lung in Zusammenhang mit der Vorkehr "Hilfe beim Essen", wonach etwa
die Begleitung der dort am Recht stehenden Versicherten in den Speise-
saal als nicht der Grundpflege zugehörig beurteilt wurde. Vorliegend steht
indes eine Leistung unter dem Titel "Mobilisation" gemäss Spitex Leis-
tungskatalog – konkret Position 10505 (Hilfe beim Gehen) – zur Diskussi-
on, womit eine Massnahme der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1
KLV ("Bewegungsübungen; Mobilisieren") im Sinne der Fortbewegung (vgl.
E. 6.1 vorne) zumindest im Raum steht. Vorliegend ist die Position 10505
unter den gegebenen Umständen bzw. mit Blick auf die im NANDA Pflege-
plan geschilderten Zielbeschreibungen als Mobilisierungsübung im Sinne
der normativen Vorgaben zu werten (vgl. auch Ergänzung interRai
S. 35). Zwar wendet die Beschwerdegegnerin grundsätzlich zu Recht ein,
dass die Positionen 10102 (Ganzwäsche im Bad, Dusche oder am Lavabo)
und 10419 (Begleitung bei Toilettengang) bereits eine Mobilisation des Be-
schwerdeführers beinhalten (während jedoch die Position 10104 [Teilwä-
sche am Lavabo] gar nicht beantragt wurde). Indessen bestreitet sie weder
den im NANDA Pflegeplan (act. II 7) geltend gemachten Mobilisierungsbe-
darf noch quantifiziert sie den von ihr behaupteten Bereich der Überschnei-
dungen. Insbesondere aber erscheint es vorliegend plausibel, dass bei
dem noch jungen Beschwerdeführer in Anbetracht der aktenmässig doku-
mentierten gesundheitlichen Beeinträchtigungen ein Aktivierungs- bzw.
Mobilisierungsbedarf besteht, welcher deutlich über jenen im Rahmen der
von der Beschwerdegegnerin genannten (und anerkannten) übrigen Positi-
onen hinausgeht. Damit ist ein entsprechender Hilfebedarf bei der Position
10505 "Hilfe beim Gehen" erstellt und eine Kürzung der Leistungen auf-
grund geltend gemachter, indes nicht substantiierter Überschneidungen
nicht statthaft.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 21 -
6.6
Zusammenfassend ist die Beschwerde – soweit darauf einzutreten
ist – gutzuheissen, und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Au-
gust 2025 (act. II 17) aufzuheben und festzustellen, dass die Beschwerde-
gegnerin Leistungen nach (A-Leistungen) im Um-
fang von 4.50 Stunden zu vergüten hat. Soweit die Leistungen nach Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV (C-Leistungen) betreffend, ist die Sache zu weiteren Ab-
klärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Festlegung an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen. Mithin hat die Beschwerdegegnerin
den Sachverhalt in einem ersten Schritt weiter abzuklären. Danach hat sie
die Leistungspositionen an sich und den Umfang einer allfälligen Scha-
denminderungspflicht je Position zu spezifizieren und quantifizieren und so
den vergütungsfähigen Pflegebedarf neu festzulegen und hierüber neu zu
verfügen. Der Einholung eines neutralen pflegerischen Gutachtens durch
das Gericht, eventuell durch die Beschwerdegegnerin (Beschwerde S. 3
Rz. 6) bedarf es bei diesem Ergebnis nicht. Sollte es sich schliesslich als
unmöglich erweisen, im Rahmen der Beweiserhebung und -würdigung ei-
nen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich
hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, wird die allgemeine Beweislastregel
greifen, wonach im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten
jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429, 138 V 218 E. 6
S. 222; SVR 2025 UV Nr. 30 S. 107, 8C_437/2024 E. 6.1).
6.7
Mit dem vorliegenden Urteil erübrigen sich Ausführungen zur im
Einspracheentscheid vom 7. August 2025 erfolgten Sistierung der Leistun-
gen.
7.
7.1
In Anwendung von i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu
erheben.
7.2
Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des
(bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 22 -
eine Sozialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicher-
te Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss
des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung
einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Ver-
waltung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE
137 V 57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung
beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventu-
alantrag gestellt wird (SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107, 9C_805/2019 E. 11.1).
Rechtsanwältin ass. iur. B.________ ersucht das Gericht mit Schreiben
vom 20. Juli 2026, "die Höhe der Parteientschädigung nach eigenem Er-
messen festzusetzen". Mit Blick auf die in den bisherigen, sehr ähnlich ge-
lagerten Fällen jeweils zugesprochenen Parteientschädigungen (vgl. u.a.
Urteile des Verwaltungsgerichts KV 200 2025 812 vom 7. Mai 2026 E. 5.2
und KV 200 2025 744 vom 27. April 2026 E. 9.2) und die im Wesentlichen
stets gleichlautenden Beschwerden erscheint eine (auf das Verfahren vor
dem Verwaltungsgericht beschränkte) Parteientschädigung von pauschal
Fr. 1’800.-- (inkl. Auslagen und MWST) als angemessen. Diesen Betrag hat
die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen.
7.3
Bei diesem Ausgang ist das Rechtsschutzinteresse an der Beurtei-
lung des in diesem Verfahren gestellten Gesuchs um unentgeltliche
Rechtspflege dahingefallen. Entsprechend ist das Verfahren um Erteilung
der unentgeltlichen Rechtspflege als gegenstandslos geworden vom Ge-
schäftsverzeichnis abzuschreiben (MICHEL DAUM, in: HERZOG/DAUM [Hrsg.],
Kommentar zum bernischen VRPG, 2. Auflage 2020, Art. 39 N. 1).
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Soweit darauf einzutreten ist, wird in Gutheissung der Beschwerde der
angefochtene Einspracheentscheid der Philos Krankenversicherung AG
vom 7. August 2025 aufgehoben und es werden dem Beschwerdefüh-
rer für die Zeit vom 29. November 2024 bis 1. Juli 2025 A-Leistungen
im Umfang von 4.50 Stunden zugesprochen. Soweit
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Sept. 2026, KV 200 2025 513
- 23 -
die C-Leistungen betreffend, wird die Sache an die Beschwerdegegne-
rin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und
neu verfüge.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgeschrieben.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
4.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten,
gerichtlich bestimmt auf pauschal Fr. 1’800.-- (inkl. Auslagen und
MWST), zu ersetzen.
5. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin ass. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Philos Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110)
geführt werden.
Referenzen
Bestimmungsliste
- 200 2025 513Vergütung häuslicher Angehörigenpflege