Kürzung von Pflegebeiträgen wegen Hilflosenentschädigung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2024.00074

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Kübler

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil

vom

3. Juni 2026

in Sachen

X.___

, geb. 2018

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch die Eltern

Y.___ und Z.___

Y.___ und Z.___

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach

1608

, 8750

Glarus

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 37, 8400 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Die 2018 geborene

X.___

, welche bei der

SWICA Krankenversicherung AG

(nachfolgend: SWICA) obligatorisch

gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken

versicherung (KVG)

krankenpflegeversichert ist (vgl. die Versicherungspolice mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2024 [Urk. 9/1]), leidet seit Geburt an einer

s

pondylo

epiphysäre

n

Dysplasie

und wird von ihrer Mutter zu Hause gepflegt. Letztere ist seit dem 1. April 2024 bei der

A.___

GmbH angestellt (vgl. Urk. 

1

S. 3 Ziff. 6, Urk. 9/20 Anhang und Urk. 9/8-12). Unter dem Titel der Grundpflege (

Art.

25a KVG; Art.

7 Abs.

2

lit

.

c

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

[

KLV

]

) wurden

der Versicherten am 26. März 2024 für die Zeitperiode vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025

Spitexleistungen

von 13 Stunden für Abklärung und Beratung sowie

von 670

.9

Stunden

für die Grundpflege

ärztlich verordnet

(Urk. 9/5).

Mit Schreiben vom 22. Mai 2024 teilte die SWICA der

Spitexorganisation

mit, sie übernehme die Kosten der

Spitexleistungen

wie beantragt

im Umfang von 1.08 Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung. Da die Versicherte eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades von der Invalidenversicherung erhalte,

werde

basierend auf der Rechtsprechung

eine standardisierte Anrechnung der Hilflosenentschädigung in der Höhe von

40 % von den berechneten Grundpfle

geleistungen abgezogen, was zur Beteiligung an der Grundpflege im Umfang von 46.59 Stunden pro Monat (anstelle der beantragten 55.91 Stunden) führe (Urk. 9/15). Auf Wiedererwägungsgesuch der Versicherten vom 30. Mai 2024 (Urk. 9/17) hin nahm die SWICA weitere Abklärungen

zur Frage der individuellen Überentschädigung

vor (Urk. 9/18

, 9/19, 9/20, 9/21

)

.

M

it Verfügung vom 9. Juli 2024

entschied die S

WICA

,

sie beteilige sich an den Pflegeleistungen für die Zeit vom 1. April 2024 bis zum 31. März 2025 im Umfang von 1.08

Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung und im Umfang von 34.05

Stunden pro Monat für die Grundpflege

, wobei sich dies aus der Anrechnung der

monatlichen

Hilflosenentschädigung und dem errechneten Erwerbsausfall der Angehörigen ergeben habe

(Urk. 

9/21,

9/22). Die Einsprache der Versicherten vom 1. August 2024 (Urk. 9/24)

wies sie

mit Entscheid vom 3. September 2024 ab (Urk. 2 =

Urk. 9/26).

genheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 

1

S. 2). In prozessualer Hinsicht wurde um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechts

vertretung ersucht (Urk. 

1

S. 10), wobei dieses Gesuch mit Eingabe vom 12. No

vember 2024 wieder zurückgezogen wurde, da die Voraussetzungen der Bedürf

tigkeit nicht erfüllt seien (Urk. 12). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 13. November 2024 angezeigt wurde (Urk. 13).

Das Gericht

zieht in Erwägung:

1.1

Nach Art.

24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung

(OKP)

die Kosten für die Leistungen gemäss Art.

25-31 KVG nach Massgabe der in den Art.

32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen in einem Spital, die unter anderem durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art.

25 Abs.

2

lit

.

a Ziff.

3 KVG). Laut Art.

25a Abs.

1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht

strukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflege

leistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art.

25a Abs.

3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege

leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art.

25a Abs.

4 Satz 1 und 2 KVG).

Der entsprechende Leistungsbereich wird in Art.

7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art.

7 Abs.

1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche

rung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art.

7 Abs.

2

lit

.

a KLV und nach Art.

8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Gemäss Art.

7 Abs.

2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs.

1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (

lit

.

a), der Untersuchung und der Behandlung (

lit

.

b) sowie der Grundpflege (

lit

.

c). Die Beiträge der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art.

7a Abs.

1 KLV geregelt.

1.2

Zur Tätigkeit zu Lasten der

OKP

sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2

lit

. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art.

35 Abs. 2

lit

.

d

bis

KVG per 1.

Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen

,

explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1

lit

. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Kran

kenpflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungsvoraus

desrat in Art. 49

der Verordnung über die Krankenversicherung (

KVV

)

(Pflege

1.3

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen)

Spitexorgani

sation

angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2

lit

.

c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E.

5.1).

Die Pflegebeiträge für die

Abklärung und Beratung

(

Art.

7 Abs.

2

lit

. a

KLV

)

im Umfang

von

13 Stunden für die Anordnungsdauer respektive

1.08 Stunden pro Monat blieb

en

unbestritten und

sind

gestützt auf die ärztliche Anordnung vom 26. März 2024

ausgewiesen

, zumal keine Anhaltspunkte dafür bestehen, weshalb in das Ermessen des behandelnden Kinderarztes, welcher über den Gesundheits

zustand der Beschwerdeführerin im Bilde ist, einzugreifen wäre (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3 mit Hinweisen).

3.1

Anfechtungs- und Streitgegenstand

sind

die

Pflegebeiträge für die Grundpflege (

Art.

7 Abs.

2

lit

. c

KLV

).

Da die

Beschwerdeführerin

eine

Hilflosenentschädigung

der Invalidenversicherung

bezieht, besteht zwischen den Parteien

Uneinigkeit

darüber

, ob die

Pflegebeiträge der OKP

zusammen

mit der

Hilflosenentschädigung

zu einer Überentschädigung

führ

en und ob aus diesem Grund

eine

Kürzung

der Pflegebeiträge

vor

genommen werden darf

und wenn ja in welcher Form

(vgl.

Urk. 1 und Urk. 2

)

. Die Beschwerdegegnerin ging von einer Überentschädigung aus und

gewährte

Beiträge für die Grundpflege i

n einem reduzierten

Umfang von

34.05

Stunden pro Monat

(

Urk. 9/21-

22 und Urk. 2)

.

Die Beschwerdeführerin erachtete die Kürzung der beantragten 55.91 Stunden pro Monat als nicht zuläs

sig.

2

Im kurz

vor Erlass

des angefochtenen Entscheids

vom 3. September 2024 ergan

gene

n

Bundesgerichtsurteil BGE 

151 V 1

vom 29. August 2024

erfolgte

eine Änderung der Rechtsprechung

:

Gestützt

darauf

sollen sich

Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung

der Invalidenversicherung

weitgehend komplementär

–

also nicht kongruent –

zueinander

verhalten

.

Zudem biete

Art.

122 Abs.

1 KVV keine Rechtsgrundlage zur Kürzung von Grundpflegebeiträgen im Verhältnis zu einer Hilflosenentschädigung.

Infolge

dieser

Rechtsprechungsänderung

erweist sich die von der Beschwerde

gegnerin vorgenommene Kürzung

der Pflegebeiträge

infolge Überentschädigung

aufgrund der gleichzeitig erhaltenen Hilflosenentschädigung der Invalidenversi

cherung

von vornherein

als

un

zulässig

. Aufgrund dessen kann darauf

verzichtet werden,

auf die Vorbringen

der Parteien bezüglich Kongruenz

der in Frage stehenden Leistungen

einzugehen. Auch erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit

der Überentschädigungsmethode beziehungsweise

der Überentschädigungs

berechnung der Beschwerdegegnerin und in diesem Zusammenhang

mit allenfalls

von der Hilflosenentschädigung in Abzug

zu bringenden

(Mehr-)

Kosten oder Erwerbsausfällen

.

3.3

3.3.1

Beantragt wurden

670.9

Stunden

für die Grundpflege

für den angeordneten Zeit

raum vom 1. April 2024 bis 31. März 2025 beziehungsweise 55.91 Stunden pro Monat (Urk. 9/5). Dieser Pflegeaufwand

wurde von der Beschwerdegegnerin

im

Grundsatz nicht beanstandet

, weshalb kein Anlass für ein Eingreifen hinsichtlich des Umfangs des grundsätzlichen Pflegeaufwands besteht (vgl. vorstehende E. 2).

3.3.2

Die

Beschwerdegegnerin

bat

die

Spitexorganisation

Spitexleistungen

im Ausland übernommen würden (Urk. 

9/22

S. 2).

Die Beschwerdegegnerin beanstandete somit

im Zusam

menhang mit der konkreten Rechnungsstellung in einzelnen Monaten

den

ange

fallenen

Pflegeaufwand, soweit dieser im Ausland anfiel

, was

somit die konkrete Rückerstattung betrifft. Dies wird

von der Beschwerdeführerin in der Beschwerde moniert. Sie verlangt im Rahmen des Antrags auf vollumfängliche Vergütung auch, dass diese Auslandbehandlungen übernommen werden (Urk.

1

S. 9).

Darauf ist jedoch nicht einzutreten, weil mit der Abtretungserklärung (Urk. 9/4) die konkrete Rückerstattungsforderung

der Versicherten

gegenüber der Beschwerdegegnerin

der Organisation

A.___

Einspracheentscheids

betreffend die grundsätzlichen

Pflegebeiträge für die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2

lit

. c KLV)

bilde

t.

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde

, soweit auf sie einzutreten ist,

in dem Sinne

teilweise

gutzuheissen, als

der angefochtene Entscheid

dahingehend abzu

ändern ist,

dass

die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31. 

März

2025 für die Massnahmen der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt

670.9

Stunden

Anspruch auf

Vergütung zu Lasten der Grundversiche

rung hat.

5.1

Nach § 34 Abs. 1

des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht

(

GSVGer

) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht

lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit

sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3

GSVGer

). Als weitere Bemessungskrite

rien nennt § 7

der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht

(

GebV

SVGer

)

den Zeitaufwand und die Bar

auslagen.

Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine «

Überklagung

» nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung

dann

, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bun

desgerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und

8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4). Dasselbe muss auch in der hier zu beurteilenden Angelegenheit gelten.

5.2

Die Beschwerdeführerin obsiegt im Grundsatz, dass keine Kürzung der Pflegebei

träge infolge Überentschädigung vorzunehmen

ist

. Hinsichtlich

der Frage der Entschädigung der Leistungen, die in den Ferien erbracht wurden,

unterl

iegt

sie jedoch, was d

e

n

Prozessaufwand

beeinflusste. Es rechtfertigt sich somit eine Kür

zung der Prozessentschädigung um einen Drittel.

Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt reichte keine Honorarnote ein.

In Anwen

dung der vorgenannten Kriterien ist die ungekürzte Prozessentschädigung auf Fr. 1'800.-- festzusetzen. Infolge der Kürzung ergibt sich eine Prozessentschädi

gung im Umfang von Fr. 1'200.--

(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer)

.

Das Gericht erkennt:

Die Beschwerde wird

, soweit auf sie eingetreten wird,

in dem Sinne

teilweise

gutge

heissen, als der angefochtene Entscheid dahingehend abgeändert wird, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2024 bis 31.

 März

2025 für die Massnah

men der Abklärung und Beratung im Umfang von insgesamt 13 Stunden und für die Massnahmen der Grundpflege im Umfang von insgesamt

670.9

Stunden Anspruch auf

Vergütung zu Lasten der Grundversicherung hat

.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet,

der Beschwerdeführerin

eine

reduzierte

Parteientschädigung von Fr.

1’200

.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

-

SWICA Krankenversicherung AG

-

Bundesamt für Gesundheit

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu

stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit

tel und die Unterschrift

der

beschwerdeführenden

Partei oder ihrer Rechtsvertretung

zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrMuraro