Pflegebedarf bei Angehörigenpflege

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2025.00127

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiber Boller

Urteil

vom

1

Juni 2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

PflegeRechtsAnwalt

GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Avenir Assurance

Maladie

SA

Rechtsdienst

Rue des 

Cèdres

 5, Postfach, 1919 Martigny

Groupe

Mutuel

Beschwerdegegnerin

1.1

X.___

, geboren 2000, ist bei der

Avenir Assurance

Maladie

SA

(einer Gesellschaft der

Groupe

Mutuel Holding AG; nachfolgend: Avenir) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung

(KVG)

versichert und wird auf

grund von gesundheitlichen Einschränkungen von seiner Mutter

(

Y.___

) gepflegt, die hierfür von der Spitex-Organisation

Z.___

GmbH angestellt wurde (vgl. Urk. 

1

S. 3 Ziff. 8; Urk. 14/2/22). Im Bedarfsmeldeformular vom 7. Januar 2025 gab die Pflegefachfrau der

Z.___

GmbH für den Zeitraum vom 23. Januar bis zum 24. Juli 2025 einen Pflegebedarf nach Tarif A

(Abklärung und Beratung)

von insgesamt 2.5 Stunden

und nach Tarif C (Grundpflege) von insgesamt 261.03 Stunden

an (Urk. 14/2/7–8). Auf entsprechende Aufforderung der Avenir (Urk. 14/2/9) reichte die

Z.___

GmbH am 20. Januar 2025 weitere Unterlagen ein (Urk. 14/2/10–163), darunter ein

InterRAI

(Urk. 14/2/13–20), die Pflegedoku

mentation für den Zeitraum vom 26. März 2024 bis zum 18. Januar 2025 (Urk. 14/2/22–159) und einen NANDA Pflegeplan (Urk. 14/2/161–163).

Mit Verfügung vom 16. April 2025 (Urk. 14/2/174–177) gewährte die Avenir dem Versicherten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Monat Pflegeleistungen von

maximal

0.42 Stunden

nach

Tarif A und 10 Stunden

nach

Tarif C.

1.2

Der Versicherte erhob am 7. Mai 2025 Einsprache gegen die Verfügung vom 16. April 2025 (Urk. 14/2/179-183). Mit

Einspracheentscheid

vom 30. September 2025 gewährte die Avenir monatliche Pflegeleistungen von maximal 0.42 Stunden

nach

Tarif A und 5.93 Stunden

nach

Tarif C. Gleichzeitig sistierte sie ihre Leistungen bis zur Rechtskraft des Ent

scheids und entzog einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Urk. 14/2/201–205 = Urk. 2 Dispositiv).

2.1

Der Versicherte erhob am 27. Oktober 2025 Beschwerde gegen den

Einsprache

entscheid

vom 30. September 2025 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2

lit

. a und c

der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)

im beantragten Umfang und für den beantragten Zeitraum (vgl. dazu vorstehend Sachverhalt E. 1.1 sowie Urk. 

1

S. 3 Ziff. 9) gutzuheissen; eventuell sei die Angelegenheit im Sinne der

Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädi

gungsfolge (Urk. 1 S. 2).

2.2

Mit Wiedererwägungsentscheid vom 16. Dezember 2025 (Urk. 8) hob die Beschwer

degegnerin den

Einspracheentscheid

vom 30. September 2025 sowie die Verfügung vom 16. April 2025 auf (Dispositivziffer 1) und hielt fest, die zustän

dige Abteilung nehme die erforderlichen Abklärungen vor und werde in der Sache neu entscheiden und verfügen (Dispositivziffer 2). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2025 (Urk. 7) reichte die Beschwerdegegnerin den gleichentags ergan

genen Wiedererwägungsentscheid ein und beantragte, das vorliegende Ver

fahren sei aufgrund von

Gegenstandslosigkeit

ohne Kosten- und Entschädigungs

folgen abzuschreiben, jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen (S. 2 Bst. C).

2.3

Mit Eingabe vom 18. Dezember 2025 (Urk. 9) reichte der Beschwerdeführer unauf

gefordert den Wiedererwägungsentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2025 ebenfalls ein (Urk. 10/3) und erklärte, dieser entspreche weder seinem Hauptantrag noch dem Eventualantrag und sei unzulässig (Urk. 

9

S. 1). Das Handeln der Beschwerdegegnerin sei nicht durch Art. 53 Abs. 3

des Bundes

gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)

gedeckt. Das Beschwerdeverfahren sei unter Ergänzung der ursprünglich gestell

ten Anträge fortzuführen. So sei die aufschiebende Wirkung teilweise zu ent

zie

hen und es sei festzustellen, dass der

Einspracheentscheid

vom 30. September 2025 teilweise, und zwar in Bezug auf die zugesprochenen Pflegeleistungen, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sei die Rechtswidrigkeit der Sistierung der zuge

sprochenen Leistungen festzustellen (S. 3).

2.4

Mit Verfügung vom 13. Januar 2026 hielt das Gericht fest, mit

dem pendente

lite

ergangenen Wiedererwägungsentscheid

vom 16. Dezember 2025

ha

be

die Beschwer

degegnerin den Anträgen des Beschwerdeführers höchstens im Even

tual

an

trag entsprochen, nicht jedoch hinsichtlich des Hauptantrags auf die Zusprache der beantragten Pflegeleistungen.

Es könne daher keine Abschreibung des Verfahrens erfolgen und dieses sei fortzuführen (Urk. 11 E. 3.1–2).

2.5

Mit Schreiben vom 23. Januar 2026 (Urk. 14/4) forderte die Beschwerdegegnerin die

Z.___

GmbH auf, im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht diverse Unter

lagen zur Ermittlung des Pflegebedarfs einzureichen. Mit Stellungnahme vom 3. Februar 2026 (Urk. 13) reichte die Beschwerdegegnerin dem Gericht aufforde

rungs

gemäss (vgl. Urk. 11) die

Vorakten

(Urk. 14/1

–

5) ein und führte aus, die Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 sei ihrer Ansicht nach rech

tens. Sie spreche sich im Sinne der Prozessökonomie und Rechtssicherheit dafür

aus, das vorliegende Verfahren bis zum Erlass der angekündigten (neuen) Verfü

gung zu sistieren (Urk. 13 Ziff. 4). Entsprechend beantragte sie ergänzend, die Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 im Sinne eines «reinen Widerrufs» sei zu bestätigen, die aufschiebende Wirkung der Wiedererwägungs

verfügung vom 16. Dezember 2025 sei zu bestätigen und das vorliegende Ver

fahren sei aufgrund der Einwände der Gegenseite bis zum Erlass der durch die Beschwerdegegnerin angekündigten Verfügung zu sistieren (Urk. 

13

S. 5). Ohne hierzu aufgefordert worden zu sein, gelangte der Beschwerdeführer mit Ein

gabe vom 10. Februar 2026 (Urk. 15) ans Gericht und ersuchte dieses, weitere Abklä

rungen der Beschwerdegegnerin zu untersagen (S. 1).

2.6

Mit Beschluss vom 3. März 2026 (Urk. 17) erwog das Gericht, die Herrschaft über den Streitgegenstand liege weiterhin beim Gericht und nicht bei der Beschwerde

gegnerin. Diese dürfe

derzeit

keine vertieften Sachverhaltsabklärungen betreffend den streitgegenständlichen Zeitraum vom 23. Januar bis 24. Juli 2025

tätigen.

Ihr Antrag auf Sistierung des vorliegenden Verfahrens wurde entsprechend abgewie

sen (

E. 1.2 sowie Dispositivziffer 1). Weiter wurde festgestellt, dass der Beschwer

de aufschiebende Wirkung zukommt (Dispositivziffer 2). Schliesslich wurde den Parteien mitgeteilt, dass das Gericht zum Schluss kommen könnte, der angefoch

tene Entscheid sei aufzu

heben und die Sache zwecks weiterer Abklärun

gen an die Beschwerde

gegnerin zurückzuweisen. Dem Beschwerdeführer wurde daher im Hinblick auf eine mögliche Schlechterstellung die Möglich

keit zum Beschwer

de

rückzug eingeräumt (E. 5; Dispositivziffer 3). Der Beschwerdeführer liess sich darauf innert Frist nicht vernehmen. Betreffend Dispositivziffern 1 und 2 erwuchs der Beschluss vom 3. März 2026 unangefochten in Rechtskraft

.

Das Gericht zieht in Erwägung

1

. 

1

.1

Nach Art.

24

KVG

übernimmt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)

die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den

Art. 

32-34 KVG festgelegten Voraus

setzungen.

mässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge

wiesen sein muss. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnos

tischen, therapeutischen oder pflege

rischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beein

flussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).

1

.

2

Unter anderem leistet die OKP nach

Art. 

25a

Abs. 

1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefach

person (

lit

. a), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (

lit

. b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet dabei die Pflegeleistungen, die nur auf ärztliche Anord

nung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden können (

Abs. 

3). Ebenso regelt er das Verfahren zur Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Arzt- und Pflegefachpersonen (Abs. 3

quater

). Zudem setzt er die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflege

leistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten ebenfalls bundes

rätlich festgelegt werden (

Abs. 

4).

Besagter Leistungsbereich wird gestützt auf

Art. 

33

lit

. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) in

Art. 

7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss

Art. 

7

Abs. 

1 KLV konkret zu übernehmen sind Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach

Art. 

7 Abs. 2

lit

. a und

Art. 

8 KLV erbracht werden. Diese umfassen nach

Art. 

7

Abs. 

2 KLV Mass

nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (

lit

. a), der Unter

suchung und der Behandlung (

lit

. b) sowie der Grundpflege (

lit

. c). Letztere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können (wie Beine einbinden, Kompressions

strümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitus

prophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungs

bedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,

Ziff. 

1) und andererseits Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbe

wälti

gung (wie Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, ziel

gerich

tetes Training zur Gestaltung und Förde

rung sozialer Kontakte, Unter

stützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen, Ziff. 2). Die Leistungen nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. a und c KLV können seit 1. Juli 2024 neu ohne, jene nach

lit

. b weiterhin nur auf ärztliche Anordnung oder ärzt

lichen Auftrag hin erbracht werden (

Art. 

7

Abs. 

4 KLV).

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach

Art. 

7

Abs. 

2 KLV erfolgt gemäss

Art. 

8a KLV durch Pflegefachleute nach

Art. 

49 KVV in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (

Abs

. 1 und 1

bis

). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gege

benenfalls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (

Abs. 

2). Die

Bedarfs

ermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (

Abs. 

3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzu

geben (Abs.

4).

1

.

3

Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäf

tigen (Art. 35 Abs. 2

lit

. e KVG). Mit Inkrafttreten des Art. 35

Abs. 

2 

lit

. 

d

bis

KVG per 1. Juli 2024 werden nun Pflegefachpersonen und Organisa

tionen, die Pflege

fachpersonen beschäftigen

,

explizit als Leistungserbringer aufgeführt.

Als Leistungs

erbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1

lit

. a und b

KLV Pflegefachfrauen

und

männer

sowie Organisationen der Kranken

pflege und Hilfe zu Hause in Frage. Die entsprechenden Zulassungs

voraus

setzungen sind aufgrund der Kompetenz

tionen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) fest

gesetzt worden.

Familienangehörige von Versicherten, die bei einer (zugelassenen)

Spitexorgani

sation

angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. c

Ziff. 

1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine

hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).

2

. 

2

.1

Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Limitierung der monatlichen Pflege

leistun

gen auf 0.42 Stunden nach Tarif A und 5.93 Stunden nach Tarif C im angefoch

tenen

Einspracheentscheid

(Urk. 2) im Wesentlichen auf eine Neubeur

teilung ihrer Vertrauenspflegefachperson vom 26. September 2025. Es seien in Anwen

dung des Arbeitsgesetzes bei pflegenden Angehörigen nur 6 statt 7 Tage verre

chenbar. Die Position 10102 (Ganzwäsche), die Position 10104 (Teilwäsche) und die Position 10606 (Rasur) würden akzeptiert. Bagatellleistungen wie die Positi

o

nen 10108 und 10109 (

Finger-

und Zehen

n

ägel

schneiden) seien bei pfle

genden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht und der ehelichen Beistandspflicht kostenlos zu erbringen und nicht verrechenbar. Die Position 10114 (Hilfe beim An- und Auskleiden) werde abgelehnt, da es sich hier um eine Kombinationsleistung handle, welche bereits in den Positionen 10102 und 10104 inbegriffen sei. Für die Position 10419 (Begleitung Toilettengang) würden kulanter

weise 5 Minuten täglich akzeptiert. Die Position 10503 (Hilfe beim Aufstehen/Hinlegen) werde abgelehnt, da es sich hier um eine Kombina

tions

leistung handle, welche bereits in den Positionen 10102 und 10104 inbegrif

fen sei. Die Position 10508 (Hilfsmittel anbringen/entfernen) werde abgelehnt, da dies nicht in der Pflegedokumentation ausgewiesen worden sei. Im Rahmen der Verwandtenunter

stützungspflicht seien sodann 30 Minuten Grundpflege pro Tag als unentgeltlich zu erbringende Pflege von der Pflegebedarfsabklärung bezie

hungs

weise von der tatsächlich erbrachten Pflege gemäss Pflegerapport abzu

ziehen. Die vorliegende Pflegedokumentation sei ausserdem lediglich fragmenta

risch und erfülle die Anforderungen an eine Pflegedokumentation nicht. Die resultierende Stundenlimitierung ergebe sich aus der dem

Einsprache

entscheid

beigelegten detaillierten Auflistung (Urk. 

2

S. 3 f.).

2

.2

Der Beschwerdeführer machte in seiner Beschwerde geltend (Urk. 1), er sei infolge spastischer Paraplegie, Depression, beeinträchtigter Bewegungskoordination, Tremor in den Armen und Beinen sowie Muskelschwäche auf ständige Hilfe, Betreu

ung und Pflege angewiesen (S. 3 Ziff. 7). Er kritisiert die angerechneten Positio

nen und Verrechnungen im Einzelnen (S. 5 f. Ziff. 24–29). Es sei nicht nachvoll

ziehbar, wie die Beschwerdegegnerin alle sechs Positionen in wenigen Minuten Aufwand kombiniert haben wolle. Insbesondere stelle sich die Frage, ob und inwie

weit sie sich mit seinen Diagnosen auseinandergesetzt habe (S. 5 f.

Ziff. 26). Sodann erlaube die gesetzliche Beistandspflicht bzw. Schadenminde

rungspflicht

mit Blick auf ein Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom Januar 2025

keine Kürzung der Grundpflegeentschädigung

.

Ansonsten hätten sämtliche Leistungserbringer, die An

gehörige behandeln, einen Teil ihrer Leistung unentgeltlich zu erbringen. Jedenfalls sei diesbezüglich keinerlei Sach

verhaltserfassung vorgenommen worden

(S. 6

7 Ziff. 30–38). Erst recht unzu

lässig

seien die doppelt vorgenommenen Abzüge wegen der vermeint

lichen Fürsorgepflicht wie etwa beim

Nägelschneiden

und der Unterstützung beim Trinken (S. 8 Ziff. 39–45). Die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, die Kürzung der Grundpflegeentschädigung mit arbeitsrechtlichen Bestimmungen zu begründen (S. 8–10 Ziff. 46–52). Die erfolgte Pflegedokumentation schliesslich sei nicht mangelhaft, sondern überdurchschnittlich ausführlich (S. 10–11 Ziff. 53–61).

2

.3

Strittig

und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt hinsichtlich des Pflegebedarfs des Beschwerdeführers genügend abge

klärt hat und gegebenenfalls, ob die von ihr zugesprochenen Leistungen mit der betreffenden Stundenlimitierung rechtens sind.

3

.

3

.1

Gemäss

bisheriger bundesgerichtlicher Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson bzw. Spitex und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfs

abklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenver

sicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss

Art. 

7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich

beim Leistungen

anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von

Art. 

32

Abs. 

1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Soweit der RAI-HC-Katalog (basierend auf Standardzeiten), der zwar keinen normativen Charakter hat und für das Gericht nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetz

lichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung zudem mitberücksichtigen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 2

Juni 2013 E. 4, 9C_365/2012 vom 3

Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_698/2016 vom

Mai 2017 E. 3.4.3; BGE 147 V 16 E. 7.2). Dabei entspricht es gerade dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrach

ten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung abzustellen. Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standard

zeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflege

person für die gleiche Verrichtung länger braucht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1

Juli 2013 E. 5.2.3 zur Unfallversicherung

; vgl. zum Ganzen Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 4.1).

).

3

.2

Der Versicherer ist jedoch berechtigt und verpflichtet, die Bedarfsermittlung der Leistungserbringer zu kontrollieren. Das Kontrollverfahren nach

Art. 

8c KLV dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweck

mässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach

Art. 

7

Abs. 

den. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

3

.3

Im Rahmen der Pflegetätigkeit durch Familienangehörige im Besonderen hob das Bundesgericht sodann wiederholt hervor, mit Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, ins

be

sondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft

lichkeit der Leistungen nach

Art. 

32

Abs. 

1 KVG allenfalls durch den Vertrauens

arzt genauer überprüft werden (vgl.

Art. 

57

Abs. 

4 KVG). Ebenfalls sei zu beach

ten, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verur

sachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach

Art. 

159

Abs. 

3 des

Schweizerische

n

Zivilge

setz

buch

es

(ZGB)

an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familien

angehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beur

tei

lungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 1

Dezember 2007 E. 3, 9C_702/2010 vom 2

Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 2

Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

4

.

4

.1

Aus dem in E.

3

Ausgeführten folgt, dass die Schadenminderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach

Art. 

7

Abs. 

1

lit

. c KLV zu beachten ist und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasst.

Die Schadenminderungspflicht gilt dabei nicht nur in der Krankenversicherung (etwa BGE 118 V 107 E. 7 b). Vielmehr stellt es einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts dar, dass einem Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. In diesem Sinne hat die versicherte Person das ihr Zumutbare zu unternehmen, um die Kosten, welche mittels Sozialversicherungsleistungen zu vergüten sind, möglichst tief zu halten; dabei bestehen bei einer hohen Inanspruchnahme von Leistungen entsprechend hohe Anforderungen an die versi

cherte Person hinsichtlich der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3). Sie ist mitunter gehalten, die Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Einsatzfähigkeit durch geeignete organisatorische Massnahmen und die Beanspruchung der Mithilfe der Familienangehörigen - denen dadurch keine unverhältnismässige Belastung entstehen darf - möglichst zu mildern. Die Mithilfe der Familienangehörigen geht weiter als die ohne Gesundheitsschaden üblicher

weise zu erwartende Unterstützung. Es ist stets danach zu fragen, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, sofern keine Versicherungs

leistungen zu erwarten wären (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_255/2014 vom 2

November 2014 E. 8.3.2 und 8C_229/2012 vom 17. September 2012 E. 9.1). Massgebend für den Umfang der Mithilfe ist nicht deren rechtliche Durchsetz

bar

keit, sondern das Verhalten von Personen in vergleichbarer sozialer Realität (Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2012 vom 17. Januar 2013 E. 4.2).

4

.2

Eine Änderung der Rechtsprechung müsste sich auf ernsthafte sachliche Gründe stützen können, die - vor allem im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit - umso gewichtiger sein müssen, je länger die als falsch oder nicht mehr zeitgemäss erkannte Rechtsanwendung für zutreffend erachtet worden ist. Eine Praxis

ände

rung lässt sich grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis des Gesetzeszwecks, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewan

delten Rechtsanschauungen entspricht (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4).

4

.3

Aus der Argumentation des Beschwerdeführers (vgl. E. 

2

.2) erhellt nicht, was es rechtfertigen würde, in der Krankenversicherung von den vorgenannten, im gesamten Sozialversicherungsrecht durch Gesetz und Rechtsprechung allgemein

gültig etablierten Grundsätzen abzuweichen und im Rahmen der Grundpflege Leistungen zu vergüten, welche die versicherte Person mit zumutbaren Vorkehren vermeiden könnte. Das in der Krankenversicherung geltende Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie die gerichtsnotorischen politischen Bestrebungen, die stetig steigenden Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, sprechen vielmehr klar gegen die Übernahme von (zumutbar) vermeidbaren Kosten durch die Versicherer (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 5.3).

4

.4

Die Schadenminderungspflicht findet dabei nicht nur in der Invalidenver

siche

rung, sondern ebenso im Bereich der Ergänzungsleistungen Anwendung und wird auch für die Pflege durch nicht nach

Art. 

Art. 

18

Abs. 

2 der

Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)

diskutiert (vgl. BGE 148 V 28 E. 5.4.3). Die Mithilfe von Angehörigen findet vorab Berücksichtigung bei der Festlegung des zu entschädigenden Hilfebedarfs im Alltag (Assistenzbeitrag: BGE 141 V 642, Urteil des Bundesgerichts 8C_624/2019 vom 1

Januar 2020 E. 5.1 zu

Art. 

39g

Abs. 

2

lit

. b der

Verordnung über die Invalidenversicherung

,

IVV

[Schadenmin

derungspflicht naher Angehöriger bei Anstellung einer Assistenz

person], ferner Art. 42

quinquies

lit

. b des

Bundesgesetz

es

über die Invalidenver

sicherung

,

IVG

[Ausschluss naher Angehöriger als Assistenzpersonen]; Hilflosen

entschädigung: BGE 150 V 334 E. 3.5, Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 2

April 2023 E.

4.1 [reduzierter Zeitbedarf an lebenspraktischer Begleitung aufgrund der Mithilfe von Familienmitgliedern]), der Festsetzung der finanziellen Unter

stützung zur Existenzsicherung (Ergänzungsleistungen:

BGE

150 V 105

E.

6.4

6.6 [eheliche Beistandspflicht verpflichtet zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, insoweit nicht bereits Hilfe, Pflege und Betreuung geleistet wird]), sowie der Bemessung der invaliditätsbe

dingten Einbusse im Haushalt (Invalidenversiche

rung: Urteile des Bundesgerichts 9C_188/2025 vom 3

Juli 2025 E. 7.4.1, 9C_525/2023 vom 2

Oktober 2023 E. 4 [Rente]; AHI 2003 S. 218 [Eingliede

rungswirksamkeit von Hilfsmitteln]).

4

.5

Auf die Anwendungsfälle im hauswirtschaftlichen Bereich verwies das Bundes

gericht zur Begründung der Schadenminderungspflicht im Rahmen der Grund

pflege durch Angehörige (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 156/04 vom 2

Juni 2006 E. 4.2). Diese Analogie ist sachlich gerechtfertigt. Wie die angeführten Beispiele zeigen, zählt die Beanspruchung der Mithilfe naher respektive im gleichen Haushalt lebender Angehöriger stets zur Schadenminderungspflicht der ver

si

cherten Person, wenn eine solche zum Ausgleich der gesundheitlichen Folgen im Regelfall zu erwarten ist. Den konkreten Umständen des Einzelfalls wird erst beim Umfang der zumutbaren Mithilfe Rechnung getragen: Entschei

dend ist, in wel

chem Ausmass den einzelnen Angehörigen unter Berücksich

tigung ihres Alters, ihres Gesundheitszustands, ihrer Berufstätigkeit, ihrer physischen und psychi

schen Leistungsfähigkeit und so fort eine Mithilfe tatsäch

lich möglich und zumutbar ist (z.B. Urteile des Bundesgerichts 9C_217/2023 vom 30. Mai 2023 E. 6.2.1, 8C_828/2011 vom 2

Juli 2012 E. 4 und BGE 141 V 642 E. 4.3.3).

Der Gesetzgeber wie auch das Bundesgericht verstehen unter der Grundpflege denn auch Leistungen nichtmedizinischer Art, die nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen ausgleichen (vgl.

BBl

2005, S. 2041 f., ferner S. 2066; BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Es handelt sich also nicht um von Fachpersonen zu erbringende Leistungen mit diagnostischer, therapeutischer oder palliativer Zielsetzung, wie sie im KVG im Fokus stehen, sondern Ausgangspunkt bildet die Hilflosigkeit der versicherten Person im Alltag, wie sie auch den übrigen Anwendungsfällen der Mithilfe von Angehörigen in anderen Zweigen des Sozialversicherungsrechts zugrunde liegt.

4

.

6

In Anbetracht all dieser Aspekte ist die Inanspruchnahme zumutbarer Mithilfe im Bereich der Angehörigenpflege nicht bloss sachlich gerechtfertigt, sondern im Hinblick auf das vom Bundesgericht mehrfach erwähnte Missbrauchspotenzial vielmehr angezeigt. Wie es sich mit der Schadenminderungspflicht von Angehö

rigen in Bezug auf alle anderen KVG-Leistungen und Leistungserbringer verhält, kann entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers offenbleiben, zumal die Grundpflege innerhalb des KVG

–

wie aufgezeigt

–

insbesondere

hinsichtlich Fachwissen

und Zielsetzung eine Sonderstellung ein

nimmt

.

4

.

7

Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass die Beanspruchung der Mithilfe von Angehörigen im Sozialversicherungsrecht einen festen Bestandteil des allgemein

gültigen Grundsatzes de

r

Schadenminderungspflicht von versicherten Personen mit einem Gesundheitsschaden bildet und letztlich überall dort zum Tragen kommt, wo eine entsprechende familiäre Unterstützung realistischerweise erwar

tet werden kann. Gewichtige Gründe für eine Änderung dieser Rechtsprechung respektive eine andere Betrachtungsweise im Rahmen der Grundpflege durch Angehörige sind keine ersichtlich. Einer gesetzlichen Verankerung der Schaden

minderungspflicht speziell in Bezug auf die Grundpflege bedarf es somit nicht.

5

.

5

.1

Das Bundesgericht hatte – soweit ersichtlich – bislang keine Gelegenheit,

sich näher dazu zu äussern, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schaden

minderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl.

auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 1

Oktober 2025, S. 41).

Das Bundesgericht hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zuständigen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und prak

tikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (vgl.

E.

4.3).

Immerhin drängt sich

bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflege

fachperson festgelegten voraus

sichtlichen Pflegebedarfs

aber

nicht die gleich grosse Zurückhaltung auf, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hintergrund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitet sich besagte Vermutung aus Art. 33

Abs. 

1 KVG ab, der nur auf Ärzte und Chiroprak

tiker Bezug nimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 1

Februar 2024 E. 4.3).

5

.2

Das Bundesgericht setzt damit seine langjährige Rechtsprechung zur Feststellung der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit in den anderen Sozialversicherungen fort:

So kann die IV-Stelle gemäss

Art. 

69

Abs. 

2 IVV zur Prüfung eines Leistungs

an

spruchs unter anderem Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Nach der Rechtsprechung hat ein Abklärungsbericht unter dem Aspekt der Hilflosigkeit (

Art. 

9 ATSG) oder des Pflegebedarfs folgenden Anforderungen zu genügen: Als Berichterstatterin oder Berichterstatter wirkt eine qualifizierte Person, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfs

bedürftigkeit hat. Die Angaben der Hilfe leistenden Personen sind zu berück

sich

tigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie der tatbestandsmässigen Erfordernisse der dauernden Pflege und der persönlichen Überwachung und der lebenspraktischen Begleitung sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage in diesem Sinne darstellt, greift das Gericht in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar fest

stell

bare Fehleinschätzungen vorliegen, was insbesondere der Umstand gebietet, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist (statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_214/2025 vom 1

Oktober 2025 E.

6.1 mit diversen Hinweisen).

Zu Art.

18 UVV führte das Bundesgericht aus, analog der Erarbeitung der Grund

lagen für die Bemessung der Hilflosen

entschädigung sei auch bei der Ermittlung der Pflegedürftigkeit eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Verwaltung erforderlich. Ersterer habe anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden einge

schränkt sei. Der Versicherungs

träger könne an Ort und Stelle weitere Abklärun

gen vornehmen, wobei bei Unklarheiten über physische und psychische Störungen und/oder deren Aus

wirkungen in der Alltagspraxis Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig seien. Genüge der Bericht über die Abklä

rung vor Ort den einzelnen rechtsprechungs

gemässen Beweisanforderungen, greife das Gericht in das Ermessen der die Abklärung täti

genden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorlägen

(Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 1

Juli 2013 E. 6).

Die besseren Kenntnisse der Verhältnisse vor Ort sowie die fachliche Kompetenz der abklärenden Pflegefachleute und (seit

Juli 2024 erforderlich nur noch für die Behandlungspflege nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. b KLV) des anordnenden Arztes können auch im Bereich der Grundpflege als sachliche Gründe gelten, dass das Gericht nur zurückhaltend in die Bedarfsermittlung eingreift. Gleichzeitig geht auch das Bundesgericht von einem erhöhten Missbrauchspotenzial in der Ange

hörigenpflege aus (vgl.

E.

3

.3). Letztlich ist es nicht nur der Leistungserbringer selbst, der die Abklärung für den leistungspflichtigen Sozialversicherer tätigt, sondern es besteht – anders als bei den üblichen

Spitexmitarbeitenden

mit oft engem Zeitplan – meist eine Überkapazität der pflegenden Angehörigen, insbe

sondere wenn sie mit der versicherten Person zusammenleben. Insoweit stellen finanzielle und personelle Ressourcen keine limitierenden Faktoren dar, die den Leistungserbringer faktisch dazu zwingen würden, sich auf den zweck

mässigen und wirtschaftlichen Pflegebedarf zu beschränken. Hinzu kommt die schwierige Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen einerseits und aus Zuneigung erfolgter zusätzlicher Umsorgung

andererseits.

5

.3

Zur Frage, wie die Schadenminderungspflicht konkret zu berücksichtigten ist, gilt es anzumerken, dass in der Invalidenversicherung ein invaliditätsbedingter Ausfall im hauswirtschaftlichen Bereich nur insoweit angenommen werden darf, als die Aufgaben, welche von der versicherten Person nicht mehr erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder eine unverhältnismässige Belastung entsteht (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_525/2023

vom 26. Oktober 2023

E.

4.2).

Bei der lebenspraktischen Begleitung ist zwar einzig massgebend, ob die versicherte Person, wäre sie auf sich allein gestellt, erhebliche Dritthilfe in Form von Begleitung und/oder Beratung benöti

gen würde. Dennoch ist als Frage der Schadenminderungspflicht in einem zweiten Schritt auch die tatsächlich erbrachte respektive zumutbare Mithilfe von Fami

lienangehörigen zu prüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_444/2023 vom 2

Februar 2024 E. 2.3).

Die Schadenminderungspflicht reduziert folglich die Einschränkung im Haushalt respektive die erforderliche lebenspraktische Begleitung. Übertragen auf die Grundpflege gilt es somit, den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzulegen. Mit anderen Worten wird das anspruchsbegründende Versorgungsdefizit der versicherten Person durch die zumutbare Mithilfe des pflegenden Angehörigen verkleinert. Die Schadenmin

de

rungspflicht bildet damit Bestandteil der Bedarfsermittlung

(vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.3 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.3)

.

5

.4

Zusammenfassend hat die Pflegefachperson den Umfang des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse (vgl. E.

4

.5), die angesichts des erhöhten Miss

brauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Angaben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belastung hinausgeht.

Art. 

7

Abs. 

3 KLV gibt dement

spre

chend vor, dass die Bedarfsermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklärung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit de

s

beziehungsweise der Angehörigen

fällt (vgl. Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» vom 1

Oktober 2025, S. 43).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürf

ten für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden (vgl. E. 

3

.3), kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standard

zeiten. Ein besonderes Augen

merk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Aus

gleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen

(vgl. Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 6.4 sowie KV.2026.00005 vom 21. April 2026 E. 6.4).

6

. 

6

.1

Juli 2024 geänderten Rechtslage bei der Grundpflege nunmehr auch «Vertrauenspflegefachleute» (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K

145/06 vom 1

Mai 2007 E. 4.2) in Frage kommen, kann dahingestellt bleiben.

6

.2

Vorliegend verhält es sich nämlich so, dass

die Beschwerdegegnerin die Unter

lagen zwar zwei Mal einer Vertrauenspflegefachperson unterbreitete. Deren Beurteilungen vom 28. März 2025 (Urk. 14/

2/

178) und 26. September 2025 (Urk. 14/

2/

205) beschränkten sich allerdings auf wenige Stichworte pro Leis

tungsposition in einer insgesamt eine Ausdruckseite umfassenden Exceltabelle und taugen somit nicht als Entscheidungsgrundlage. Nicht nachvollziehbar ist etwa, weshalb die Vertrauenspflegefachperson zunächst 257 Minuten pro Monat für die Hilfe beim An- und Auskleiden berücksichtigte (Urk. 14/

2/

178), später aber davon ausging, es handle sich dabei um eine Kombinationsleistung (Urk. 14/

2/

205). Jedenfalls kann von der erforderlichen Beurteilung der Gesamt

situation des Beschwerdeführers einschliesslich dessen Umfelds (vgl. vorstehend E. 

5

.4) keine Rede sein.

Es ist

nichts

zur persönlichen Situation der pflegenden

Mutter

bekannt, ausser dass sie

1976 geboren ist, im Januar 2025 das Zertifikat als Pflegehelferin erlangt (Urk. 

14

/

2/

11)

und damals mit

dem Beschwerdeführer

zusammen

ge

wohnt

hat

(vgl.

Urk.

 14

/

2/

13

)

, was mittlerweile aber nicht mehr der Fall ist (

vgl. 

die Gesund

heitsakte der

Spitexinitiative

vom 1. Oktober bis 10. Dezember 2025 [in Urk. 

14

/5] S. 1 unten

)

.

Dabei

erscheint etwa auch

ihre

berufliche Situation

in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleistungen mit der nötigen Qualität

und der nötigen Effizienz erbringt

. Eine vertrauensärztliche Beurteilung liegt zudem trotz des ermittelten Pflegebedarfs von mehr als 60 Stunden pro Quartal nicht auf (dazu

Urteil des Bundesgerichts

K 145/06

vom 10. Mai 2007

E. 2.3.3 sowie

Art. 

8c KLV). Im Dossier finden sich nicht einmal Arztberichte, welche die aufgelisteten Diagnosen und angegebenen funktionellen Einschränkungen

(vgl. E

2

.2

oder die Gesundheitsakte der

Spitexinitiative

vom 1. Oktober bis 10. Dezember 2025 [in Urk. 

14

/5] S. 1

)

bestätigen würden.

Die Beschwerde

gegnerin

zeigte im

Einspracheentscheid

denn auch

nicht auf, inwiefern bei der angerechneten Schadenminderungspflicht den konkreten Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen

worden wäre

.

In materieller Hinsicht folgerichtig

zog sie den angefochtenen Entscheid daher zugunsten weiterer Abklärungen in Wieder

erwägung (vgl.

E.

1

.

2

), nachdem der Beschwerdeführer

eine fehlende Sachverhaltserfassung gerügt und in seinem Eventualantrag eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin beantragt hatte (vgl. vorstehend E. 

2

.2 sowie Sachverhalt E. 1.2).

6

.3

Nach

Art. 

43

Abs. 

1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der

Verwaltungsträger

die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das

Einspracheverfahren

verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sach

verhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach

Art. 

61

lit

. a ATSG zuwiderläuft.

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers

, der die Einholung eines pflegeri

schen Gerichtsgutachtens beantragt (vgl. Urk. 

15

S. 2 f. Ziff. 5–7),

ist es nicht Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzu

führen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigen

den Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sach

verhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl.

Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom

November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrens

garantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klar

stellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 

m.w.H

.; Urteil des Bundes

gerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung der vorhandenen Pflegebedarfsermittlung zur primär strittigen Frage der Schaden

minderungspflicht gelten.

7

. 

Die Beschwerde ist

nach dem Gesagten

in dem Sinne gutzuheissen, als der ange

fochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwerdeführers im Zeitraum

vom 23. Januar bis zum 24. Juli 2025

im Sinne eines Kostendachs verfügt.

8

. 

8

.1

Nach

Art. 

61 

lit

. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (

§ 

34 

des

Gesetz

es

über das Sozialversicherungsgericht

,

GSVGer

)

sowie

§ 

7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädi

gungen vor dem Sozialversicherungsgericht [

GebV

SVGer

]).

8

.2

Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in der Beschwerde «einstweilen» ein Honorar von mindestens

Fr. 

2'500.-- geltend (Urk.

1 

Ziff. 62

). In Anwendung obgenannter Kriterien sowie des gerichtsüblichen Stundenan

satzes von

Fr. 

280.-- für freiberufliche Anwälte erweist sich das verlangte Honorar

unter Berücksichtigung

auch

der

zwei

zusätzliche

n

Stellungnahme

n

(Urk. 9 und Urk. 15)

vor dem Hintergrund zahlreicher sehr ähnlich gelagerter hängiger Fälle derselben Rechtsvertreterin vor dem hiesigen Gericht

als

gerade noch

ange

messen. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem anwalt

lich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl.

MWST und Barauslagen) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der

Avenir

Assurance

Maladie

SA vom

30

.

 September

2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach Art.

7

Abs. 

1

lit

. a und c KLV im Zeitraum vom

2

Januar

bis

2

Juli

2025 neu verfüge.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet,

dem Beschwerdeführer

eine Parteientschä

digung von

Fr. 

2’500

.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

Rechtsanwältin Jana Sadik

-

Avenir Assurance

Maladie

SA

-

Bundesamt für Gesundheit

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes

gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (

Art. 

46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu

stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis

mittel und die Unterschrift

der

beschwerdeführenden

Partei oder ihrer Rechtsvertretung

zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (

Art. 

42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

BachofnerBoller