Begründungspflicht bei Pflegeleistungen nach KVG

5. August

Sachverhalt Der 2018 geborene, zu Hause von seiner Mutter gepflegte Versicherte beantragte Pflegeleistungen nach KVG. Der Krankenversicherer lehnte diese zunächst teilweise und später mit als Wiedererwägungsverfügung nach Art. 53 Abs. 3 ATSG bezeichnetem Entscheid vollständig ab, nachdem der Versicherte Einsprache erhoben hatte. Erwägungen • Der Entscheid vom 18. Dezember 2025 ist trotz falscher Bezeichnung materiell ein anfechtbarer Einspracheentscheid: Art. 53 Abs. 3 ATSG setzt ein bereits beim Versicherungsgericht hängiges Verfahren voraus und war hier nicht anwendbar. • Die vollständige Leistungsablehnung verletzt die Begründungspflicht und damit das rechtliche Gehör, weil weder die massgeblichen KVG-/KLV-Grundlagen noch der medizinische Sachverhalt, die Verordnungsgrundlage oder die Abklärungen zur Angehörigenpflege und Wirtschaftlichkeit nachvollziehbar dargelegt wurden; das Gericht heilt diesen Mangel nicht selbst. Entscheid Die Beschwerde wurde gutgeheissen, der Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und neuen Entscheidung an den Krankenversicherer zurückgewiesen.

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