Pflegebedarf bei Angehörigenpflege

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2025.00126

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin

Gerichtsschreiberin Widmer

Urteil

vom

15. Juni 2026

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

PflegeRechtsAnwalt

GmbH

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus

gegen

Avenir Assurance

Maladie

SA

Rechtsdienst

Rue des 

Cèdres

 5, Postfach, 1919 Martigny

Groupe

Mutuel

Beschwerdegegnerin

Der 1967 geborene

X.___

ist bei der Avenir Assurance

Maladie

SA

beziehungs

weise Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir)

obliga

torisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (vgl.

Urk. 

2

S. 1

und Urk. 9/1

). Aufgrund diverser Erkrankungen

im Bereich der Lendenwirbelsäule sowie der rechten Schulter/des rechten Arms, einer Thalassä

mie (anamnestisch) sowie einer arteriellen Hypertonie

(vgl.

Urk. 

1

S. 3

4, Urk. 2 S. 1 und Urk. 9/1/24

) wird er von

Angehörigen - zunächst von

seiner Ehefrau

Y.___

-

gepflegt, die hierfür

offenbar

von der Spitex-Organisation

Z.___

angestellt wurde (

vgl. Urk. 

1

S. 4 Ziff. 11, wo allerdings ein falscher Namen genannt wurde, und Urk. 9/1/10 ff.

).

Die Spitex reichte der Avenir am 14. November 2024 die Verordnung einer ihrer Pflegefachfrauen für pflegerische Leistungen vom 11. November 2024 bis am 11. Mai 2025 ein, worin 6.5 Stunden Abklärung und Beratung (Tarif A) und 241.5 Stunden Grundpflege (Tarif C) für die Dauer der Verordnung als Bedarf des Ver

sicherten angegeben wurden (Urk. 9/1/5 ff.). Daraufhin verlangte die Avenir von der Spitex die Pflegeplanung und Pflegeverlaufsdokumentation (Urk. 9/1/8), worauf

hin die Spitex am 5. Dezember 2024 die Pflegedokumentation hinsichtlich des Zeitraums vom 11. November 2024 bis zum 5. Dezember 2024, einen Arzt

bericht, den Pflegeplan und das «

InterRai

» einreichte (Urk. 9/1/9-34). Mit Teilab

lehnung vom 30. Dezember 2024 limitierte die Avenir die beantragten Leistungen auf 0.72 Stunden pro Monat nach Tarif A sowie 17.14 Minuten (richtig: Stunden, vgl. Urk. 

2

S. 2) pro Monat nach Tarif C (Urk. 9/1/38 f.). Damit erklärte sich der Versicherte

im Rahmen

weiterer Korrespondenz

als nicht einverstanden (vgl. Urk. 9/1/40 ff.).

Am 9. April 2025 reichte die Spitex der Avenir eine nun zusätzlich von Dr. med.

A.___

, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, unterzeichnete Bedarfsmeldung für die Zeit vom 1. April bis 1. Oktober 2025 ein, welcher ein Bedarf von 2.5 Stunden nach Tarif A, einer von 277 Stunden nach Tarif C sowie neu einer von 15.33 Stunden nach Tarif B zu entnehmen ist. Diesbezüglich wurde darauf hingewiesen, per 1. April 2025 habe ein Wechsel des pflegenden Angehö

rigen stattgefunden und

B.___

verfüge als Pharma-Assistent EFZ über das nötige Zertifikat zur Erbringung von Leistungen nach Tarif B (Urk. 9/1/63-66).

Daraufhin wies die Avenir die Spitex mit Schreiben vom 23. April 2025 darauf hin, dass wegen des laufenden Verwaltungsverfahrens mit dem Versicherten sämtliche Leistungen, also auch die Zahlungen an die Spitex, sistiert seien (Urk. 9/1/67).

Nach weiterer Korrespondenz (Urk. 9/1/68 ff.)

erliess die

Avenir

am 2

8. Mai

2025 eine Verfügung

(Urk. 9/1/72 f.). Darin hielt sie unter sinngemässer Bezugnahme auf die

am 1

November 2024

eingereichte Verordnung des Pflegebedarfs fest, die Pflegeleistungen könnten maximal wie folgt übernommen werden: Tarif A: 0.72 Stunden pro Monat, Tarif B: 0 Stunden pro Monat, Tarif C: 17.14 Stunden pro Monat. Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Versicherten beziehungsweise die Spitex würden bis zu einem rechtskräftigen Entscheid sistiert (Urk. 9/1/72). Die dagegen erhobene Einsprache vom 6. Juni 2025 (Urk. 9/1/75 ff.) hiess die Avenir mit

Einspracheentscheid

vom 26. September 2025 teilweise gut mit dem folgenden Dispositiv (Urk. 9/1/83 = Urk. 2):

Aufgrund der Neubeurteilung haben wir festgestellt, dass die Buchungen fehlerhaft waren, daher werden sie hier korrigiert (Referenz: siehe Excel Tabelle im Anhang)

Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss fol

gender Limitierung:

A-Leistungen 00.72 Stunden pro Monat

B-Leistungen 00.00 Stunden pro Monat

C-Leistungen 18.88 Stunden pro Monat

Dies entspricht der effektiv erbrachten und nachvollziehbaren Leistungen anhand der Pflegeplanung und Verlaufsberichte in Bezug des gesamten Pflegeprozesses.

Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerap

ports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.

Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert.

Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 24. Oktober 2025 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwer-

degegnerin

sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 der

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)

für den beantragten Zeitraum im beantragten Umfang gutzuheissen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen (Urk. 

1

S. 2). Sodann beantragte der Beschwerdeführer, es sei der Beschwerde

gegnerin aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (Urk. 

1

S. 6 Ziff. 29). Des Weiteren ersuchte die Rechtsvertreterin des Beschwer

deführers das Gericht, die Beschwerdegegnerin auf die Rechtswidrigkeit und mög

liche Konsequenzen des Sendens von Unterlagen und Entscheiden an sie bezie

hungsweise ihre Anwaltskanzlei hinzuweisen. Zugleich bat sie um Anord

nung eines zweiten Schriftenwechsels mit der Begründung, dass ihr abgesehen von der Vollmacht keine Akten vorlägen (Urk. 

1

S. 2 Ziff. 1-3).

Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2026 im Sinne einer

reformatio

in peius, dem Beschwerdeführer seien gar keine Beiträge des Krankenversicherers an die Grundpflege zu gewähren (Urk. 

8

S. 8). Eventualiter sei zumindest die Limitierung gemäss

Einspracheentscheid

beizube

halten (Urk. 

8

S. 9). Mit Eingabe vom 2. Februar 2026 reichte sie sodann ein an die Spitex verfasstes Erinnerungsschreiben ein (Urk. 10 und Urk. 11/9).

Mit

Verfügung vom

März

2026 räumte das Gericht dem Versicherten eine Frist von 20 Tagen ein, um sich zu einer möglichen Schlechterstellung im Fall

e

einer Rückweisung zur weiteren Abklärung seines Pflegebedarfs zu äussern sowie seine Beschwerde gegebenenfalls zurückzuziehen – unter der Androhung, dass das Ver

fahren fortgesetzt würde, wenn kein Beschwerderückzug erfolge

. Zugleich wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme und diese nicht entzogen werde

(Urk. 

12

).

Der Versicherte hielt mit Eingabe vom

2

März

2026 an der Beschwerde fest und wiederholte seinen Antrag auf

einen Sachentscheid des Gerichts sowie die

Ein

holung eines pflegerischen Gutachtens durch das Gericht (Urk. 1

5

).

Darüber wurde die Beschwerdegegnerin in Kenntnis gesetzt (

Urk. 

17). Sodann reichte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers ihre Honorarnote ein (

Urk. 

18 und 19).

Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:

1.1

Wie bereits in der Verfügung vom 5. März 2026 festgehalten (Urk. 12 E. 1), fällt die Beurteilung der Beschwerde angesichts eines unter Fr. 30'000.-- liegenden Streitwerts in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [

GSVGer

]).

Anfechtungsgegenstand

bildet

der im Zeitraum vom 1

November 2024 bis 1

Mai 2025 nötige Pflegebedarf des Beschwer

deführers (

Urk. 

9/1/6

,

Urk. 

12 E. 1

).

1.2

Den nachstehenden Erwägungen ist folgende Bemerkung in prozessualer Hinsicht vorauszuschicken: In der Verfügung vom 5. März 2026 erfolgte bereits eine ein

gehende Auseinandersetzung mit der Frage der «Sistierung» der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin. Es wurde erwogen, die Beschwerdegegnerin habe mit der «Sistierung» der Leistungen sinngemäss zum Ausdruck gebracht, was ohnehin gelte (der Beschwerde komme aufschiebende Wirkung zu). Die Frage der «Sistie

rung» wurde damit abschliessend geklärt und es wurde festgestellt, dass der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukomme. Darüber hinaus wurde der Beschwerde die aufschiebende Wirkung von Seiten des Gerichts auch nicht nach

träglich entzogen (

Urk. 

12 E.

5 und Dispositiv-Ziffer 1

, gegen welche kein Rechts

mittel erhoben wurde

).

1.3

Als Grund für die Kürzung des ihr gemeldeten Bedarfs an Grundpflegeleistungen nannte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen

Einspracheentscheid

unter ande

rem die eheliche Beistandspflicht/Verwandtenunterstützungspflicht, in deren Rahmen 30 Minuten Grundpflege pro Tag unentgeltlich zu erbringen seien. Von den angeführten notwendigen Pflegeleistungen könnten Bagatellleistungen wie Nägel schneiden (Position 10109) nicht berücksichtigt werden, da es den Ange

hörigen zuzumuten sei, diese im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht kostenlos zu erbringen. Sodann fehle es an Pflegerapporten über die effektiv erbrach

ten Leistungen. Pauschalisierte Abrechnungen könnten nicht akzeptiert werden. Des Weiteren erwog die Beschwerdegegnerin, da angestellte pflegende Angehörige mindestens einen Wochentag frei haben müssten, könne die Spitex für diese angestellten angehörigen Pflegenden nur an sechs Tagen anstatt der geforderten sieben Tage pro Woche legal Leistungen verrechnen. Der Kranken

versicherer sei als Behörde dem Legalitätsprinzip unterworfen und dürfe nur im Rahmen der geltenden Gesetzgebung Leistungen übernehmen (Urk. 

2

S. 3). Einsätze in der Nacht würden sodann nur von der obligatorischen Krankenpfle

geversicherung (OKP) übernommen, wenn sie medizinisch notwendig seien, was vorliegend nicht der Fall sei (Urk. 

2

S. 4).

1.4

Der Beschwerdeführer machte in materieller Hinsicht zusammengefasst geltend, eine Kürzung der Grundpflegeentschädigung aufgrund der Fürsorgepflicht beziehungs

weise Schadenminderungspflicht sei unzulässig (Urk. 

1

S. 6-7). Auch gehe es nicht an, im Rahmen der Schadenminderungspflicht 30 Minuten pro Tag und obendrauf einzelne Positionen komplett abzuziehen; dies führe zu einer dop

pelten Berücksichtigung der vermeintlichen Fürsorgepflicht. Auch seien die Ver

hältnisse

in der Grundlage

für dieses Vorgehen bildenden Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Dezember 2024 andere gewesen (Urk. 

1

S. 7). Des Weiteren brachte der Beschwerdeführer vor, die

Beschwer

degegnerin sei nicht berechtigt, die Einhaltung der Arbeitsnormen zu überprüfen und daraus pauschale Abzüge vorzunehmen. Ohnehin sei Art. 329 Abs. 2 des Obligationen

rechts (OR) einschlägig und die pflegende Angehörigen

person beziehe in Übereinstimmung damit zwei freie Halbtage pro Woche und arbeite ohnehin nur wenige Stunden pro Woche (Urk. 

1

S. 8-9). Sodann stellte er sich auf den Standpunkt, die Pflegedokumentation sei ausreichend (Urk. 

1

S. 9).

1.5

In ihrer Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, der Beschwer

deführer habe während des

Einspracheverfahrens

ein Gesuch um Kosten

gutsprache für

Wegovy

gestellt und darin eine verstärkte körperliche Aktivi

tät in Aussicht gestellt (Urk. 

8

S. 4 und S. 8-9). Während des Beschwer

deverfahrens habe sie zudem die Akten der Invalidenversicherung beigezogen. Daraus sei ersichtlich, dass der Beschwerdeführer im An-/Ausziehen, bei Positions

wechseln, beim Essen sowie bei der Körperpflege und beim Toiletten

gang selbständig sei und keinen Anspruch auf Hilflosenentschädigung der Invaliden

versicherung habe. Unter Berücksichtigung besagter Akten sei ihre Vertrauens

ärztin in nachvollziehbarer Weise zum Schluss gelangt, der Beschwer

deführer bedürfe keiner Grundpflege. Für eine zwischenzeitliche Ver

schlech

terung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers fehle es an Anhalts

punkten (Urk. 

8

S. 5 und S. 8-9). Dementsprechend beantragte sie eine

reformatio

in peius ihres Entscheids in dem Sinne, dass keine Beiträge an Pflege

leistungen zu leisten seien (Urk. 

8

S. 8-9). In rechtlicher Hinsicht äusserte sie sich zudem zu den allgemeinen Voraussetzungen eines Anspruchs auf Beiträge an die Kosten für Pflegeleistungen (Urk. 

8

S. 5-6), zur Verwandtenunterstützungspflicht (Urk. 8 S. 6) und zum Arbeitsgesetz und dessen Anwendbarkeit im vorliegenden Verfah

ren (Urk. 8 S. 6-7). Im Eventualbegehren hielt sie an der Limitierung gemäss dem angefochtenen Entscheid fest und begründete dieses unter Stellung

nahme

zu den Vorbringen

des Beschwerdeführers (Urk. 8 S. 9-13).

1.6

Der Beschwerdeführer

schilderte

in seiner Eingabe vom 2

März 2026

seinen

Pflegebedarf

näher

(

Urk. 

15

S. 3-

4

)

und erläuterte die Hintergründe der Bevoll

mächtigung (

Urk. 

15 S. 1-2).

2.1

Es sind aktuell diverse Beschwerden am hiesigen Gericht hängig, welche im Zusam

menhang mit der Angehörigenpflege stehen. Familienangehörige von Ver

sicherten, die bei einer (zugelassenen)

Spitexorganisation

angestellt sind, können grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2

lit

. c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der OKP erbringen. Voraus

setzung hierfür ist keine hochstehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewis

ses Anlernen» genügt. Leistungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1). Der Leistungserbringer hat im Streitfall nachzuweisen, dass die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beauf

lit

bünden, ferner BGE 126 V 334 E. 3c).

2.2

bis

). Erteilt diese nicht ihre ausdrückliche Zustimmung zu den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2

lit

. b KLV, ist die Bedarfsermittlung (gegebenen

falls unter ihrer Mitwirkung) erneut durchzuführen (Abs. 2). Die Bedarfs

ermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Krite

rien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungs

erbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versi

cherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitge

ges oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7). Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auf

trag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfser

mittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung der behandelnden Arztperson möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dieser indes möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt (Abs. 8).

2.3

mäs

den. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können zudem weitere Regelungen des Kontrollverfahrens verein

baren.

2.4

Die

C.___

ist unbestrittenermassen als Leistungserbringerin im Kanton

D.___

zugelassen. Eine Anstellung der Ehefrau des Beschwerdeführers bei der

C.___

ist Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl. die vorstehende E. 2.1). Ein Arbeitsvertrag wurde dem Gericht vom Beschwerdeführer allerdings nicht eingereicht. Auch findet sich ein solcher nicht in den Akten der Beschwerdegegnerin. Da das Gericht die Sache ohnehin zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückweist (vgl.

nachstehende E. 3

und E. 5

), kann auf das Nachreichen eines Arbeitsvertrags an das Gericht verzichtet werden. Es obliegt der Beschwerdegegnerin, diese Voraus

setzung im Anschluss zu prüfen

,

wobei sie möglicherweise

zufolge ihres Erinnerungs

schreibens vom 2

Januar 2026 (

Urk. 

11/9)

mittlerweile

im Besitz des Arbeitsvertrages ist.

2.5

Das hiesige Gericht legte bereits in einem anderen,

ähnlich

gelagerten Fall (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 5; publiziert auf der Homepage des Gerichts) eingehend dar, weshalb die Schaden

minderungspflicht der versicherten Person gemäss konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 

1 (richtig:

Abs. 

2

)

lit

. c KLV zu beachten sei und insbesondere die Inanspruchnahme der zumutbaren Mithilfe ihrer Familienangehörigen – und zwar explizit bei der Pflege – umfasse. Weiter wurde festgehalten, es bestehe kein Grund zur Annahme, der Gesetzgeber habe bewusst keine Schadenminderungs

pflicht im Rahmen der Angehörigenpflege festgeschrieben. Vielmehr habe er schlicht nicht bedacht, dass die Angehörigenpflege unter Aufsicht und Anleitung von Pflegefachleuten vergütungspflichtig sein könnte. Nicht voraussehbar sei für ihn zudem gewesen, dass die Angehörigenpflege Jahre später zum Geschäfts

modell privater

Spitexorganisationen

avanciere, intensiv beworben werde und sich die Grundpflegekosten deshalb innert kürzester Zeit vervielfachen würden (vgl. den Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung

» vom 15. Oktober 2025, S. 40-43

, abrufbar auf

www.bag.admin.ch

, Services, Publikationen, Bundesratsberichte

).

6

Das Bundesgericht hat sich bisher nicht näher dazu geäussert, in welchem Umfang (in zeitlicher oder sachlicher Hinsicht) bei der Pflege durch Angehörige eine familiäre Mithilfe im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versicherten Person zu berücksichtigen ist (vgl. auch Bericht des Bundesrats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung

» vom 15. Oktober 2025, S. 41). Es hielt indessen wiederholt fest, dass bei der Beur

teilung des konkreten Bedarfs nur zurückhaltend in den Spielraum der zustän

digen Personen einzugreifen sei, namentlich wenn die Leistungen vom Hausarzt angeordnet würden, und den Spitex-Verantwortlichen bei der Frage, was an Hilfe

stellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünf

tiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen sei (Urteil des hiesi

gen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.1). Es bleibt zur seit 1. Juli 2024 geltenden Rechtslage allerdings anzufügen, dass sich bei der gerichtlichen Überprüfung des von einer Pflegefachperson festgeleg

ten voraussichtlichen Pflegebedarfs nicht die gleich grosse Zurückhaltung aufdrängt, wie sie bei ärztlich verordneten Pflegeleistungen insbesondere vor dem Hinter

grund der Pflichtleistungsvermutung gilt. So leitete sich besagte Vermu

7

Die Pflegefachperson hat den Umfang des Pflegebedarfs daher unter Berücksich

tigung der Schadenminderungspflicht festzustellen; ausschlaggebend sind die konkreten Verhältnisse, die angesichts des erhöhten Missbrauchspotentials grundsätzlich vor Ort objektiv zu ermitteln und nicht allein gestützt auf die Anga

ben der Angehörigen zu erheben sind. Ein Pflegebedarf besteht nur insoweit, als die tatsächlich von den Angehörigen erbrachte Pflege über deren zumutbare Belas

ermittlung die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten und die Abklä

rung des Umfeldes zu umfassen hat, worunter auch die körperliche und physische Gesundheit der

pflegenden Angehörigen

fällt (vgl. Bericht des Bundes

rats «Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Kranken

pflegeversicherung» vom 15. Oktober 2025, S. 43; Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfahren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

Selbstredend haben auch die von den Angehörigen erbrachten Pflegeleistungen die WZW-Kriterien zu erfüllen. Soweit das Bundesgericht festhielt, der OKP dürften für die Angehörigenpflege lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden, die auch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würden, kann es sich nur auf den Pflegeumfang bezogen haben, zumal die Beitragsansätze für

Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist somit nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgegli

chen, ist eine

darüber hinausgehende

Unterstützung nicht mehr wirksam, zweck

mässig oder wirtschaftlich. Stark übertriebenes Beispiel wäre etwa, wenn Ange

hörige die versicherte Person mehrmals am Tag umziehen würden, um für Essen, Mittagsschlaf und Besuch stets das passende Outfit zu haben, oder der versicher

ten Person fürsorglich jede Viertelstunde das Wasserglas reichen. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – somit nach dem Versorgungsdefizit (Urteil des hiesigen Gerichts vom 12. Januar 2026 im Verfah

ren Nr. KV.2025.00014 E. 6.4).

3

.1

Die Beschwerdegegnerin gewährte anstelle der beantragten rund

40.25

Stunden

(vgl.

Urk. 

9/

1/

6)

lediglich

18.88

Stunden pro Monat für die Grundpflege, ohne

nachvollziehbar

aufzuzeigen, inwiefern damit den konkreten Umständen des Einzel

falls

(Schadenminderungspflicht

unter Berücksichtigung von

Gesamt

situation und Umfeld, vgl. E. 2.

5

-2.

7

vorstehend)

Rechnung getragen würde

(

Urk. 

2

,

Urk. 

9/1/38-39,

Urk. 

9/1/

41

,

Urk. 

9/1/72,

Urk. 

9/1/83-88

)

.

Zum Umfeld des Beschwerdeführers ist zu bemerken, dass

aus den im Rahmen des Beschwer

deverfahrens beigezogenen Akten der Invalidenversicherung betreffend den Beschwer

deführer ersichtlich

wurde

, dass sich auch die Ehefrau

zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet hatte - dies wegen Rheuma, Migräne und psychischer Probleme (

Urk. 

9/5/93/2).

Ihre körperliche Leistungs

fähigkeit ist in Bezug auf die Frage relevant, ob sie die beantragten Pflegeleis

tungen mit der nötigen Qualität zu erbringen vermag.

3.2

Der Pflegebedarf für den Anfechtungsgegenstand bildenden Zeitraum (vgl. E. 1

.1

vorstehend

sowie E. 1 in der vorangegangenen Verfügung vom

März 2026,

Urk. 

12

) wurde vorliegend von einer Pflegefachfrau der Spitex ermittelt und dem Hausarzt nur zur Kenntnisnahme zugestellt (

Urk. 

9/1/6-7). Dies ist für die angeord

neten Leistungen, worunter sich keine nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. b KLV fin

den, ausreichend (

Art. 

8a

Abs. 

1

bis

KLV, in Kraft seit

Juli 2024).

Ob eine

Vermutung, dass die Leistungen im Sinne von

Art. 

32

Abs. 

1 KVG wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich sind,

auch hier - analog zu de

n

ärztlich verordneten Leistungen -

besteht, ist zumindest in Frage zu stellen

(vgl. vorstehende E. 2.

6

am Ende)

. Eine vertrauensärztliche Beurteilung wurde trotz des ermittelten Pflegebedarfs von weit mehr als 60 Stun

den pro Quartal erstmals im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholt (

Urk. 

9/7). In dieser wurde darauf hingewiesen, dass sich aus dem Abklärungs

bericht der Invalidenversicherung vom 1

Dezember 2021 (richtig: vom 1

Januar 2022,

Urk. 

9/5/302, wobei d

ie

Erhebung am

Januar 2022 stattge

funden hatte,

Urk. 

9/5/297) ergebe, dass der Beschwerdeführer sich selbst pflegen könne und auch sonst keine Einschränkungen in den alltäglichen Lebensver

richtungen habe und somit auch keinerlei Grundpflege bedürfe. Auch sein erneu

tes Gesuch um Hilflosenentschädigung sei mit Verfügung vom

Oktober 2024 abgelehnt worden. Zusammenfassend sei ein Pflegebedarf komplett zu verneinen (

Urk. 

9/7

S. 2).

3.3

Zu bemerken ist, dass sich die Grundpflegeverrichtungen nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. c KLV und die Hilfestellungen im Sinn von

Art. 

9 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und

Art. 

42

Abs. 

1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; Hilflosenentschädigung) inhalt

lich nicht erheblich überschneiden (BGE 151 V 1 E. 6.6.1 am Ende) bzw. nur in relativ geringem Umfang sachlich kongruent sind (BGE 151 V 1 E. 6.7). So umfasst die allgemeine Grundpflege gemäss

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. c

Ziff. 

1 KLV Tätig

keiten, welche die Patienten oder Patientinnen nicht

selber

ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungs

übungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhü

tung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Dabei handelt es sich um eine nicht abschliessende Aufzählung, womit gegebenenfalls weitere Pflegeleistungen vergleichbarer Art als Grundpflege aner

kannt werden können (BGE 151 V 1 E. 6.6.2 mit Hinweis). Solche Tätigkeiten dürften nach der Einschätzung des Bundesgerichts eher selten alltägliche Hilfe

stellungen, etwa beim Essen und im Bereich Mobilität, betreffen (BGE 151 V 1 E.

6.6.2). Jedenfalls umfasst die allgemeine Grundpflege nebst

gebrechensbedingten

Hilfestellungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen auch pflegerische Mass

nahmen, die erst wegen des Gebrechens nötig werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_480/2022 vom 2

August 2024 E. 1.2.1 [nicht publiziert in BGE 151 V 1]).

Folglich greift es zu kurz, vom Fehlen eines Anspruchs auf Hilflosenent

schädigung direkt auf das Fehlen eines Anspruchs auf Beiträge an die Grund

pflege zu schliessen. Hinzu kommt, dass die von der Invalidenversicherung getätigte Abklärung aus dem Januar 2022 stammt und damit mehrere Jahre zurück

liegt. Angesichts dessen sind inhaltliche Inkonsistenzen zwischen der Haushaltab

klärung durch die Invalidenversicherung und der Abklärung durch die Spitex nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auszu

machen. Zwar ist die IV-Stelle auf die Neuanmeldung vom September 2024 (

Urk. 

9/5/351 ff.) mit Verfügung vom

Januar 2025 nicht eingetreten, da keine Verschlechterung glaubhaft gemacht worden sei (

Urk. 

9/5/387 f.). Aus einer

Nichteintretensverfügung

können indes inhaltlich keine entscheidenden Rück

schlüsse für das vorliegende Verfahren gezogen werden, zumal es sich dabei nicht um einen materiellen Entscheid handelt.

3.4

Im vorliegenden Fall betrifft der geltend gemachte Pflegebedarf (

Urk. 

9/1/6) den Bereich Körperpflege (sich waschen, Zehennägel schneiden), den Bereich An- und Auskleiden sowie die Hilfe bei Positionswechseln. Aus der Pflegedokumentation geht hervor, dass die «Begleitung beim Toilettengang» ebenfalls wegen der damit verbundenen Positionswechsel sowie des damit einhergehenden An- und Aus

kleidens erfolgt (

Urk. 

9/1/19). Für den Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung sind praxisgemäss die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl.

Art. 

9 ATSG) massgebend (BGE 148 V 28 E. 2.5.1, 133 V 450 E. 7.2, 121 V 88 E. 3a, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_343/2025 vom 8. August 2025 E. 2.3.1 mit Hinweisen):

-

Ankleiden, Auskleiden;

-

Aufstehen, Absitzen, Abliegen;

-

Essen;

-

Körperpflege;

-

Verrichtung der Notdurft;

-

Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme.

Im vorliegenden Fall wurde damit kein Grundpflegebedarf geltend gemacht, der von seinem sachlichen Anwendungsbereich her nicht auch zum Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung führen könnte. Vor die

sem Hintergrund erweckt der Umstand, dass der Beschwerdeführer im Januar 2022 - obwohl er sich damals bereits als hilflos erachtete und Hilflosenent

schädigung beanspruchte - namentlich in den Lebensbereichen An- und Ausklei

den, Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Körperpflege selbständig war (

Urk. 

9/5/299-300), doch gewisse Zweifel an der von der Spitex nun dokumentierten Pflegebedürftigkeit. Damals schienen nicht alle Angaben des

Beschwerde

führers und seiner Ehefrau - beispielsweise jene zur Dritthilfe bei Positions

wechseln - nachvollziehbar (

Urk. 

9/5/300 oben). Da die Schadenminderungs

pflicht nach der Auffassung des hiesigen Gerichts auch bei der Beanspruchung von Grundpflegeleistungen nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. c KLV zu beachten ist (Urteil

e

des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 1

Januar 2026 E. 5 und E. 8

,

KV.2026.00005 vom

2

April 2026 E. 5,

KV.2025.00141 vom 1

Mai 2026 E.

3.1

), ist dem Beschwerdeführer auch das im Abklärungsbericht der Invalidenversicherung erwähnte Beiziehen von Hilfsmit

teln (

Urk. 

9/5/299-300) zuzumuten. Mit Blick auf das der Angehörigenpflege imma

nente Missbrauchspotential (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 1

Januar 2026 E. 4.3 sowie vorstehende E.

2.7

)

erweisen sich

weitere - objektive und nicht gänzlich unkritisch auf die Anga

ben des Beschwerdeführers und seiner Familie abstellende - Abklärungen des

Pflegeb

edarfs

unter Mitberücksichtigung der Schadenminderungspflicht

als

erfor

derlich

.

3.5

Der Beschwerdeführer beantragte für diesen Fall ein G

erichtsg

utachten (

Urk. 

1

S. 3 Ziff.

9).

Nach

Art. 

43

Abs. 

1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Aus

künfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Verwal

tungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das

Einspracheverfahren

verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sach

verhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach

Art. 

61

lit

. a ATSG zuwiderlaufen würde.

Ebenso wenig ist es Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs für die versicherte Person erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechts

genügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhalts

abklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwal

tungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom

November 2022 E. 7.2).

Das fehlende Vertrauen des Beschwerdeführers oder seiner Rechtsvertreterin in die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 

1

5

S. 

5

) ändert am vorstehend Ausgeführten nichts.

3.6

Zusammenfassend bestehen zufolge der beigezogenen IV-Akten Zweifel am von der Spitex erhobenen Umfang der Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers. Überdies sind mit Blick auf den im Einzelfall

zu ermittelnden Umfang

der Schaden

minderungspflicht weitere Abklärungen des Sachverhalts angezeigt (ins

besondere der Pflegebedürftigkeit unter Mitberücksichtigung der Schadenminde

rungspflicht

und des Umfelds

), weshalb die Sache in Aufhebung des angefoch

tenen Entscheids an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

4.1

Hinsichtlich des Streitpunkts der Einhaltung

arbeitsrechtlicher Vorschrif

ten

ist - unter Hinweis auf das

kürzlich gefällte

Urteil des Sozialversicherungs

gerichts des Kantons Zürich KV.2025.00014 vom 1

Januar 2026 E. 7

und E. 2.4 - vorab festzuhalten, dass das EDI in Art. 8a Abs. 4 der

KLV

festgelegt hat, dass die Bedarfsabklärung insbesondere den «voraussichtlichen» Zeitaufwand der benö

tigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also prospektiv vorzu

vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1)

und nicht die angehörige Pflegeperson des Beschwerdeführers. Letztere wird lediglich von der Spitex zur Durchführung der Grundpflege eingesetzt. Gegenstand dieses Pro

zesses ist somit die Festlegung des voraussichtlichen Pflegebedarfs des Beschwer

deführers, in dessen Rahmen die Spitex Leistungen erbringen und abrechnen kann.

4.2

Die sinngemässe Kostengutsprache respektive deren Limitierung – wie sie vorlie

gend strittig ist – kann indessen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zuge

lassene Leistungserbringer später nur Leistungen abrechnen kann, wenn er solche auch tatsächlich und in der nötigen Qualität sowie unter Beachtung des gesetz

li

chen Rahmens erbringt. Fehlt es beispielsweise an einer ausreichenden Anlei

tung und Aufsicht der pflegenden Angehörigen oder werden diese selbst krank und nicht durch eine Pflegefachperson ersetzt, besteht trotz Kostengutsprache keine Vergütungspflicht des Versicherers. Dies betrifft indessen nicht den Anspruch der versicherten Person auf einen bestimmten Umfang an Grundpflege, sondern die Abrechnung des zugelassenen Leistungserbringers von im Rahmen des festge

setzten Pflegebedarfs bezogenen bzw. erbrachten Leistungen. In diesem Sinne ist die Frage, ob die erbrachten Leistungen ausreichend dokumentiert wur

den, nicht im vorliegenden Verfahren zu prüfen.

4.3

Soweit sich die Beschwerdegegnerin bei der prospektiven Kostengutsprache darauf berief, ein Teil der Leistungen werde absehbar widerrechtlich erbracht wer

den, weil die Spitex die Grundpflege an sieben Tagen pro Woche durch eine ein

zige Person durchführen lassen werde, wodurch das Arbeitsgesetz verletzt werde (Urk. 9/1/38 und Urk. 

2

S. 3), führt dies nicht zu einem verminderten Pflegebedarf bzw. reduzierten Anspruch des Beschwerdeführers. Vielmehr steht dies im Zusam

menhang mit der gehörigen Leistungserbringung durch die Spitex als Voraus

setzung für eine Vergütungspflicht durch die Beschwerdegegnerin. Die Frage nach der Einhaltung der arbeitsrechtlichen Vorschriften beschlägt somit nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, sondern allen

falls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer. Insoweit hat die Beschwer

degegnerin mit Blick auf Treu und Glauben im Geschäftsverkehr zwar zu Recht angekündigt, dass sie beabsichtigt, die von der Ehefrau erbrachte Grund

pflege nur an sechs Tagen pro Woche zu vergüten. Sie ist aber nicht berechtigt, den Anspruch des Beschwerdeführers auf Grundpflege entsprechend dem voraus

sichtlichen Pflegebedarf wegen einer erwarteten mangelhaften Leistungser

bringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer im Voraus zu kürzen.

Organisa

tionen, die Pflegefachpersonen beschäftigen

, sind seit 1. Juli 2024 in Art. 35 Abs. 2

lit

.

d

bis

KVG als zugelassene Leistungserbringer vorgesehen. Die Zulassung impliziert gerade, dass eine gehörige Leistungserbringung möglich ist. Selbst wenn der Argumentation der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Ver

letzung arbeitsrechtlicher Bestimmung gefolgt würde, kann auch nicht im Voraus ausgeschlossen werden, dass (z.B. bei längerer Abwesenheit/Krankheit der Ehefrau) andere Pflegekräfte eingesetzt werden müssen.

4

.4

keiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern». Nach der Rechtspre

chung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sach

li

che Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungs

erbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG ein

gegangen worden sind. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen – ungeachtet ob nach dem System des Tiers

payant

oder

garant

abgerechnet wird (vgl. BGE 148 V 366 E. 4.3.2, 141 V 557 E. 2.1, 132 V 352 E. 2.1 und 132 V 303

E. 4, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 2014 E. 1). Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.1 mit diversen Hin

weisen, BGE 141 V 557 E. 1, Urteile des Bundesgerichts 9C_372/2024, 9C_373/2024 vom 30. Juli 2025 E. 4.2 und 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).

Der Beschwerdeführer kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren nach ATSG demnach nicht die Interessen der Spitex, einschliesslich jener seiner Ehefrau als deren Arbeitnehmerin, wahrnehmen. Vielmehr hat der Krankenversicherer bei tarif

widriger Fakturierung oder Erbringung von unwirtschaftlichen Leistungen jeweils selbst gegen den Leistungserbringer vorzugehen (vgl. Urteil des Bundes

gerichts 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 E. 4). Nichts anderes kann gelten, wenn er die erbrachten Leistungen als gesetzes- oder vertragswidrig erachtet. Soweit solche Rügen als im KVG (z.B. der Vergütungspflicht) begründet zu sehen sind, wäre hierfür das Schiedsgericht zuständig.

4.5

Obschon eine allfällige Verletzung von Arbeitsvorschriften somit nicht zu einer Kürzung des Pflegebedarfs führen kann bzw. die Frage, ob die Beschränkung der Vergütungspflicht für Leistungen einer Pflegekraft im Privathaushalt auf maxi

mal sechs Tage pro Woche zulässig ist, nicht im Beschwerdeverfahren nach ATSG zu beantworten ist, sei dennoch auf BGE 148 II 203 hingewiesen. Darin entschied das Bundesgericht, dass Art. 2 Abs. 2

lit

. g des Arbeitsgesetzes (

ArG

), der eine Ausnahme vom Arbeitsgesetz für private Haushaltungen vorsieht, im Mehrpar

teienverhältnis wie dem Personalverleih keine Anwendung findet. Das Bundes

gericht begründete dies damit, dass die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der Betreuungsorganisation kontrolliert werden könne, ohne die Intimität der Verhältnisse zu verletzen. Ausserdem diene die Arbeitsleistung nicht nur der Erfül

lung privater Bedürfnisse, sondern auch kommerziellen Zwecken der Betreu

ungsorganisation. Liege zwischen dieser und der betreuten Person kein Personal

verleih, sondern ein Auftrag oder Werkvertrag vor, sei massgeblicher Betrieb ohne

hin die Betreuungsorganisation und nicht der Privathaushalt. Als Reaktion auf diesen Entscheid hat der Bundesrat eine Sonderregelung für Live-in-Betreu

ende erlassen, die erst kürzlich am 1. Dezember 2025 in Kraft trat (vgl.

https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1, besucht am

Juni 2026).

4.6

Soweit der Beschwerdeführer schliesslich rügen lässt, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht Unterlagen und Entscheide aller Art der

PflegeRechtsAnwalt

GmbH zugestellt (

Urk. 

1

S. 2), ist auf die Vollmacht vom 1

Februar 2025 zu verweisen, wonach der Beschwerdeführer sowohl die

PflegeRechtsAnwalt

GmbH als auch die

Spitexorganisation

mit einer Generalvollma

cht ausgestattet hat (Urk. 9/1/60-61

=

Urk. 

9/1/78-79).

Entgegen der von der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers

vertretenen Auffassung (

Urk. 

15

S. 2) setzt eine Bevollmäch

tigung keine Willenserklärung der Bevollmächtigten voraus, sondern es handelt sich bei der Vollmachtserteilung um ein einseitiges

Rechtsverhältnis, welches

das Aussenverhältnis beschlägt (

David Oser, in: Basler Kommentar Obligationenrecht I,

Auflage 2026,

Art. 

396

N. 

6)

.

Eine rechtswidrige Zustellung von Unterlagen lässt sich damit nicht erkennen.

Zusammenfassend ist der Sachverhalt (

insbesondere

der Gesundheitsschaden mit seinen

objektiven

funktionellen Auswirkungen

unter Berücksichtigung der Schaden

minderungspflicht und der

Gesamtsituation inklusive des Umfelds

)

unzu

reichend abgeklärt.

Es

besteht kein Grund zur Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach bei der Grundpflege durch Angehö

rige nicht verre

chenbar ist, was diesen im Rahmen der Schadenminderungspflicht der versi

cherten Person an Pflege zumutbar ist. Der Beschwerdeführer hat somit die zumut

bare Mithilfe der ihn pflegenden Ehefrau aus ehelicher Beistandspflicht zu beanspruchen; in deren Umfang reduziert sich sein Versorgungsdefizit bzw. Pflege

bedarf. Die Schadenminderungspflicht ist Teil der Bedarfsermittlung, in die das Gericht nur mit einer gewissen Zurückhaltung eingreift

(vgl. E. 2.

6

vorste

hend)

. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach weiteren Abklärungen erneut über den Pflegebedarf des Beschwer

deführers im Zeitraum vom

1

November 2024

bis

Mai

2025 im Sinne eines Kostendachs verfüg

e

.

6.1

Nach Art. 61 

lit

. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nen

nen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und

die Barauslagen (

§ 

34 

GSVGer

 sowie

§ 

7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [

GebV

SVGer

]).

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal

tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollstän

diges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb

der

vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.

6.2

Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers

machte

mit Honorarnote vom 13.

April 2026 ein Honorar in der Höhe von

Fr. 

2'005.50 zuzüglich Mehrwert

steuer geltend (

Urk. 

18).

Dieses setzt sich zusammen aus einem mit einem Stunden

ansatz von

Fr. 

350.-- verrechneten Aufwand von 5.3

33

Stunden (ent

sprechend Fr.

 1'866.60

) sowie aus Barauslagen im Betrag von

Fr. 

138.90.

Mit Blick auf den gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 280.-- für freibe

rufliche Anwälte erweist sich d

as verlangte Honorar als überhöht. In Anwendung der obgenannten Kriterien (E. 6.1) sowie des

besagten Stundenansatzes

von

Fr. 

280.-- (x 5.333 h =

Fr. 

1'493.24)

ist

dem Beschwerdeführer

eine Parteient

schädigung von Fr. 

1'764.35

(inkl.

Barauslagen [

Fr. 

138.90] und

MWST

[von 8.1

 %

, entsprechend

Fr. 

132.20]

) zuzusprechen.

Die Einzelrichterin erkennt:

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Entscheid der Avenir Assurance

Maladie

SA vom

2

September

2025 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach weiteren Abklärungen im Sinne der

Erwä-gungen

über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Pflegeleistungen nach

Art. 

7

Abs. 

2

lit

. a und c KLV im Zeitraum vom

1

November 2024 bis 1

Mai

2025 neu ver

füge.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin wird

verpflichtet,

dem Beschwerdeführer

eine Parteientschä

digung von

Fr. 

1’764

.

35

(inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

Rechtsanwältin Jana Sadik

-

Avenir Assurance

Maladie

SA

-

Bundesamt für Gesundheit

Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge

setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (

Art. 

46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit

tel und die Unterschrift

der

beschwerdeführenden

Partei oder ihrer Rechtsvertretung

zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (

Art. 

42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippWidmer